En los pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) significativa secundaria la decisión de intervenir sobre la válvula depende de la función y del tamaño del ventrículo derecho (VD), tal y como viene recogido en las guías de práctica clínica. La dilatación y la disfunción son consecuencia de la sobrecarga de volumen del VD, pero actualmente la evidencia sobre el impacto pronóstico de ambos indicadores de remodelado ventricular es escasa.
En este estudio se incluyeron retrospectivamente y en un único centro 1.292 pacientes con una edad media de 71 años (rango intercuartílico de 62-78 años) con IT secundaria significativa (moderada o grave). Se estratificó a los pacientes en cuatro grupos teniendo en cuenta la presencia o no de dilatación del VD (anillo tricuspídeo ≥ a 40 mm) y/o de disfunción ventricular derecha (TAPSE < 17 mm) por ecocardiograma: 1) grupo de pacientes con VD no dilatado normofuncionante; 2) pacientes con VD dilatado normofuncionante; 3) pacientes con VD no dilatado disfuncionante; 4) pacientes con dilatación y disfunción ventricular derecha. El objetivo primario fue comparar la mortalidad por cualquier causa entre los cuatro grupos. Se seleccionó el punto de corte de dilatación anular mediante un gráfico de interpolación de splines, que identificó un aumento de la mortalidad a partir de un AT > 40 mm dentro de la propia población del estudio.
El 43% de los pacientes presentaba dilatación y disfunción ventricular derecha significativas (grupo 4), mientras que el 14% se incluyó en el grupo 1, el 20% en el grupo 2 y el 24% en el grupo 3. En un seguimiento medio de 34 meses (rango intercuartílico de 0-60 meses), el 40% de los pacientes falleció y solo 98 (8%) se sometió a cirugía de anuloplastia tricuspídea. Los pacientes del grupo 4 eran predominantemente varones, estaban más sintomáticos, y presentaban con mayor frecuencia disfunción ventricular izquierda, cardiopatía isquémica e insuficiencia renal. En el análisis por Kaplan-Meier, los pacientes con disfunción ventricular derecha (grupos 3 y 4), presentaron una supervivencia a 5 años significativamente menor que los del grupo 1 (52% y 49% frente al 70%; p = 0,002 y p < 0,001 respectivamente) y 2 (52% y 49 % frente al 60%; p = 0,05 y p = 0,004 respectivamente). No se demostraron diferencias de supervivencia entre los grupos 1 y 2 ni entre los grupos 3 y 4. A su vez, la disfunción del VD cuantificada por TAPSE, y no la dilatación de este, se demostró independientemente asociada con la muerte por cualquier causa en el análisis multivariante, no así la dilatación ventricular.
Por ello, los autores concluyen que, a tenor de sus resultados y siempre teniendo en cuenta las limitaciones de su estudio, en pacientes con IT significativa secundaria, la disfunción podría tener un papel pronóstico predominante sobre la dilatación ventricular derecha.
Comentario
El interés en la IT secundaria ha ido en ascenso a lo largo de los últimos años en línea con el reconocimiento de su impacto pronóstico, que cuestiona el manejo conservador que hasta el momento es el abordaje predominante.
El remodelado del VD secundario a la sobrecarga de volumen que supone el jet de regurgitación tricuspídea es altamente variable entre pacientes, y de momento no existen modelos fisiopatológicos predictivos. Este artículo se suma al esfuerzo de algunos grupos de trabajo centrados en identificar parámetros de remodelado ventricular derecho con interés pronóstico que permitan predecir la evolución del paciente y su manejo óptimo.
La ecocardiografía 2D sigue siendo la técnica de elección, dada su gran disponibilidad, a pesar de las limitaciones para valorar la compleja geometría del VD. La disfunción ventricular derecha, medida habitualmente por el TAPSE, y la dilatación del VD, han demostrado ser un predictor independiente de resultados desfavorables en poblaciones seleccionadas de pacientes con IT secundaria. Lo novedoso de este artículo es que propone cuatro patrones de remodelado ventricular según la presencia o ausencia de disfunción y/o dilatación de VD. Más allá del resultado principal del estudio, podemos extraer otros datos interesantes teniendo en cuenta las limitaciones de su diseño: 1) la mayoría de los pacientes incluidos tenían algún grado de remodelado ventricular significativo; 2) los pacientes con disfunción de VD parecen tener una mayor comorbilidad, como la insuficiencia renal crónica y la disfunción ventricular izquierda significativa, que ensombrecen su pronóstico vital; 3) como en otros estudios, la gravedad de la IT no se relacionó con el grado de remodelado ventricular; 4) a pesar de que el TAPSE se relacionase independientemente con la supervivencia, no lo hizo el acortamiento fraccional del área, lo que evidencia, como en otros estudios, la falta de correlación entre los diferentes parámetros que evalúan por ecocardiograma la disfunción del VD.
Cabe destacar que los resultados pueden haberse visto influidos por el hecho de considerar la dilatación del anillo tricuspídeo como un subrogado del remodelado del VD. La dilatación del anillo está presente incluso en pacientes con IT funcional ligera y en pacientes con VD no dilatado (por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular y dilatación de la aurícula derecha), por lo que puede no correlacionarse de forma adecuada con la progresión de la enfermedad, al menos en todos los pacientes.
En definitiva, este artículo es interesante en su intento de categorizar el remodelado ventricular derecho en la IT secundaria, pero aún parece que estamos lejos de entender el complejo mecanismo fisiopatológico de una entidad tan heterogénea.
Referencia
- Marlieke F. Dietz, Edgard A. Prihadi, Pieter van der Bijl, Laurien Goedemans, Bart J.A. Mertens, Erhan Gursoy, Olton S. van Genderen, Nina Ajmone Marsan, Victoria Delgado, Jeroen J. Bax.
- Circulation. 2019 Jun 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630. [Epub ahead of print].
