La tormenta arrítmica por fibrilación ventricular (FV) tras un episodio de infarto de miocardio es una complicación potencialmente mortal que requiere múltiples desfibrilaciones cuando se presenta. La ablación con catéter es una estrategia potencialmente efectiva para la tormenta arrítmica refractaria al tratamiento médico óptimo. Sin embargo, hasta el momento, su impacto en la supervivencia de los pacientes no ha sido analizado en una amplia población.
Se desarrolló un estudio multicéntrico, observacional y de carácter retrospectivo que incluyó a pacientes sometidos a ablación con catéter de tormenta arrítmica refractaria por FV tras infarto de miocardio sin estar precedido esta de taquicardia ventricular monomórfica. El objetivo principal de la ablación fue la localización y erradicación de la extrasistolia ventricular a nivel de las fibras de Purkinje que desencadenaban la FV. El objetivo primordial del estudio fue analizar las mortalidades tanto a nivel hospitalario como a largo plazo. Estadísticamente se analizó la regresión univariante y de Cox para la evaluación de las características asociadas a la mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo, respectivamente.
En cuanto a los resultados obtenidos, se incluyeron en el estudio 100 pacientes (edad media, 65 ± 11 años; 92 hombres, fracción de eyección de ventrículo izquierdo media de 31 ± 10%). La tormenta arrítmica se presentó en la fase aguda del infarto de miocardio (4,5 ± 2,5 días después del ingreso por infarto) en 43 pacientes (39%), en fase subaguda (> 1 semana) en 48 pacientes (44 %) y en fase tardía (> 6 meses) en 19 (17%). El desencadenante (triggers) focal de la FV se originó de la zona del borde de la escara en 88 pacientes (80%). Durante la estancia hospitalaria tras la ablación, la tormenta arrítmica disminuyó en 92 pacientes (84%). Globalmente se produjeron 30 muertes (27 %) durante el periodo de hospitalización. La mortalidad intrahospitalaria se asoció con el periodo transcurrido desde la FV hasta la ablación (odds ratio 1,11; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,03-1,20; p = 0,008). Tras el alta hospitalaria y durante el periodo de seguimiento, solo un paciente desarrolló FV recurrente. Sin embargo, 29 pacientes (36%) fallecieron, con una media de supervivencia de 2,2 años (rango intercuartílico 1,2-5,5 años). La mortalidad a largo plazo se asoció con la fracción de eyección de ventrículo izquierdo inferior al 30% (hazard ratio [HR] 2,54; IC 95%: 1,21-5,32; p = 0,014), el grado funcional según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) ≥ III (HR 2,68; IC 95%: 1,16-6,19; p = 0,021), historia de fibrilación auricular (HR 3,89; IC 95%: 1,42-10,67; p = 0,008) y la presencia de enfermedad renal crónica (HR 2,74; IC 95%: 1,15-6,49; p = 0,023).
Como conclusiones a este estudio se extraen que los pacientes con infarto de miocardio que presentan tormenta arrítmica por FV desencadenada por un foco ectópico (triggers focal), la ablación con catéter de dicho foco responsable es eficaz, segura y se asocia a un aumento del periodo libre de recurrencias tanto a corto como a largo plazo. La mortalidad a largo plazo se asocia con la gravedad de la enfermedad cardiovascular subyacente y con las comorbilidades que presentan este tipo de pacientes. La precocidad en la realización del procedimiento es fundamental para mejorar el pronóstico.
Comentario
La tormenta arrítmica representa una condición potencialmente mortal y maligna que se incluye dentro de las arritmias ventriculares que precisan de múltiples desfibrilaciones para su tratamiento. La tormenta arrítmica por FV desencadenada por un foco ectópico o triggers focal tras infarto de miocardio debe ser reconocida como un síndrome específico con su fisiopatología específica con características letales que difieren de la taquicardia ventricular monomorfa relacionada con la escara.
El manejo inicial de los pacientes que presentan tormenta arrítmica por FV generalmente se basa en tratar de excluir la enfermedad coronaria como posible causa y en la administración de fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, estos últimos pueden fallar en el objetivo de suprimir la FV o estar limitado por contraindicaciones o efectos secundarios (por ejemplo, prolongación del intervalo QT, hipotiroidismo, dificultad para conseguir estabilidad hemodinámica en pacientes con disfunción sistólica grave, etc.). Con frecuencia se requiere terapias combinadas con fármacos antiarrítmicos, sedación profunda con ventilación mecánica, maniobras de sobreestimulación o incluso, dispositivos de asistencia ventricular de cara a lograr la estabilización de los pacientes. La modulación del eje neuroaxial con anestesia epidural a nivel torácico también ha mostrado su eficacia en el manejo de la tormenta eléctrica. Sin embargo, a pesar de todo ello, la supresión de los eventos arrítmicos letales muchas veces llega a ser transitorio.
A lo largo de las dos últimas décadas, la ablación con radiofrecuencia ha surgido como una alternativa potencialmente eficaz y efectiva en los esquemas de tratamiento de la tormenta arrítmica por FV posinfarto de miocardio. Las guías actuales consideran la ablación con catéter para el manejo de la tormenta arrítmica refractaria al tratamiento. Los principales objetivos de la ablación consisten en identificar el foco ectópico o triggers focal de la FV. El papel de las fibras de Purkinje en este contexto es muy importante, mínimas estimulaciones actúan como los principales desencadenantes de la FV en los pacientes con cardiopatías. El papel de este tipo de fibras en el mantenimiento de la FV está menos documentado que su papel en el inicio de la FV. No obstante, varios estudios experimentales han mostrado frentes de onda de fibrilación en las fibras de Purkinje durante la FV y modelos generados por ordenador han mostrado actividad migratoria de reentrada a nivel de la unión fibras de Prukinje-miocardio como un posible mecanismo para el mantenimiento de la FV precoz. Estudios previos demuestran el beneficio agudo de la ablación por radiofrecuencia de los potenciales de Purkinje específicos que actúan como triggers de la FV. Sin embargo, estos estudios han sido series en un único centro que evalúan una pequeña cantidad de pacientes. El impacto de la tormenta arrítmica en la supervivencia de los pacientes no se ha comprobado, aún, en poblaciones más amplias.
La importancia del artículo radica en que se trata de la serie más amplia hasta el momento publicada acerca de los pacientes sometidos a ablación con catéter de FV refractaria tras infarto de miocardio y que la ablación de la actividad ectópica a nivel de las fibras de Purkinje que actúan como triggers en los bordes de la zona de escara del septo interventricular se asocia con disminución de la recurrencia de los periodos de FV tanto a corto como a largo plazo. Una actuación precoz tras la FV conlleva un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El seguimiento a largo plazo está limitado por el aumento constante, tanto en la mortalidad cardiovascular como no cardiovascular, debido la gravedad de la enfermedad cardiovascular subyacente y a las demás comorbilidades de este tipo de pacientes.
En cuanto a las implicaciones clínicas de este estudio podemos destacar que los pacientes con infarto de miocardio que presentan tormenta arrítmica por FV refractaria al tratamiento médico óptimo deberían ser ingresados en unidades de cuidados intensivos cardiológicos y optimizar de manera global sus condiciones de cara a llevar a cabo una ablación con catéter lo más precozmente posible de las fibras de Purkinje de la zona específica.
Sin embargo, el estudio muestra una serie de limitaciones:
- El estudio no ha sido aleatorizado y, por tanto, está sometido a las limitaciones propias de los estudios observacionales. Aunque todos los pacientes del estudio requirieron múltiples desfibrilaciones dada la refractariedad de la revascularización coronaria de los agentes antiarrítmicos, las terapias antes del procedimiento no han sido uniformes. La remisión del paciente a la ablación podría estar influenciada por la gravedad de la carga arrítmica y por las condiciones globales de los pacientes. Como comentan los propios autores del artículo, es bastante difícil llevar a cabo un amplio ensayo clínico aleatorizado en esta población específica de pacientes dadas las características letales, así como la relativa escasez de casos con tormenta arrítmica refractaria tras infarto de miocardio.
- Los pacientes no han sido sometidos a dispositivos de asistencia ventricular que pudieran haber tenido un potencial beneficio en conseguir mejoría hemodinámica y esto podría haber afectado al tiempo empleado en llevar a cabo el procedimiento de ablación. Ninguno de los pacientes fue sometido a trasplante y como la mayor parte de los pacientes del estudio presentaban insuficiencia cardiaca en estadios avanzados podrían haberse beneficiado del trasplante cardiaco en cuanto a tasas de supervivencia y mejoría en su clase funcional, por lo que una estrategia a considerar es aplicar la ablación con radiofrecuencia con carácter urgente de la tormenta arrítmica por FV posinfarto de miocardio en aquellos pacientes más enfermos como puente al trasplante cardiaco.
- Existe mucha heterogeneidad en los procedimientos y en las técnicas usadas durante la ablación y en el manejo de los pacientes posablación. Los resultados a largo plazo solo estuvieron disponibles en 80 (73%) de los pacientes vivos dados de alta. No se han recogido los posibles cambios en la programación de los DAI durante el seguimiento en relación el tipo de arritmia recurrente lo cual influye en las tasas de mortalidad.
No obstante, como conclusión de este estudio podemos decir que la ablación de los triggers desencadenantes de FV posinfarto en casos de tormenta arrítmica refractaria a terapia convencional es una estrategia complementaria que resulta eficaz y segura en este contexto.
Referencia
- Komatsu Y, Hocini M, Nogami A, Maury P, Peichl P, Iwasaki YK, Masuda K, Denis A, Voglimacci-Stephanopoli Q, Wichterle D, Kawamura M, Fukamizu S, Yokoyama Y, Mukai Y, Harada T, Yoshida K, Yasuoka R, Igawa M, Ohira K, Shimizu W, Aonuma K, Kautzner J, Haïssaguerre M, Ieda M.
- Circulation. 2019;139(20):2315-2325.
