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¿Cuándo tratar la estenosis aórtica grave asintomática? Utilidad de la afectación extravalvular

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La estenosis aórtica (EA) grave asintomática en el paciente anciano constituye a día de hoy un auténtico reto clínico. La presencia de síndromes geriátricos como la sarcopenia, el deterioro cognitivo o la discapacidad, así como la existencia de comorbilidades como la anemia, la depresión o la vasculopatía pueden influir en la aparición de los síntomas y dificultar la atribución de los mismos a la valvulopatía aórtica. Por otro lado, el momento de la intervención sobre la válvula aórtica en pacientes con síntomas como la intolerancia al esfuerzo, pero que presentan una estenosis aórtica moderada, continua siendo controvertida.

Este estudio evalúa el pronóstico de la valvulopatía aórtica en estos pacientes. Se trata de un análisis retrospectivo multicéntrico en el que se evaluaron los datos clínicos y ecocardiográficos de 735 pacientes (71 +/- 14 años) que se consideraron asintomáticos con EA al menos moderada (área valvular aórtica [AVA] < 1,5 cm2) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (> 50%). Según la extensión del daño cardiaco en la ecocardiografía, los pacientes se clasificaron en distintos estadios: estadio 0 (sin daño cardiaco), estadio 1 (lesión ventricular izquierda en forma de hipertrofia ventricular, alteración diastólica grado II, disfunción ventricular leve FEVI 50-60% o la alteración del strain longitudinal global ≤ 15%), estadio 2 (insuficiencia mitral moderada, dilatación auricular izquierda o fibrilación auricular) y finalmente, estadio 3 y 4 (hipertensión pulmonar > 60 mmHg, disfunción ventricular derecha como mínimo moderada, volumen sistólico < 30ml/m2 y la presencia de insuficiencia tricuspídea como mínimo moderada). El objetivo final fue la mortalidad por todas las causas.

Casi la mitad de los pacientes incluidos estaban en estadio 2 (46%), siendo la distribución en el resto de estadios relativamente homogénea. La mediana de seguimiento fue 2,6 años. De todos los pacientes incluidos un 48% requirió intervención sobre la válvula aórtica durante el seguimiento, con una mediana de tiempo hasta la intervención de 1,8 años. Hubo un aumento progresivo de las tasas de mortalidad en función del grado de daño cardiaco: los pacientes incluidos en el estadio 0 presentaron una mortalidad del 13%, los del estadio 1 del 25%, los enfermos del estadio 2 un 44% y casi un 60% de los pacientes de los estadios 3 y 4 fallecieron durante el seguimiento (p < 0,0001). El grado de daño miocárdico se asoció de forma independiente con el exceso de mortalidad en el análisis multivariable (ajustado por el tratamiento de la válvula aórtica como covariable dependiente del tiempo; hazard ratio [HR] 1,31 por cada incremento de estadio; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,06-1,61; p = 0,01).

Los autores concluyen que la estratificación del daño extravalvular en la valvulopatía aórtica proporciona un valor pronóstico incremental en pacientes con EA moderada-grave. Esta clasificación podría ser útil para identificar los pacientes con EA asintomáticos que podrían beneficiarse del reemplazo electivo de la válvula aórtica de forma precoz.

.@gm_carmen: "La estratificación del daño extravalvular en la valvulopatía aórtica tiene valor pronóstico y podría ser útil para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento precoz" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Identificar la sintomatología de la estenosis aórtica grave en ancianos puede resultar muy compleja: en muchas ocasiones los pacientes atribuyen sus síntomas al proceso de envejecimiento natural y algunos limitan su actividad física para evitar la aparición de sintomatología, por lo que suelen negar síntomas al nivel de esfuerzo habitual. Para evaluar la capacidad de esfuerzo en estos pacientes se aconseja la realización de una prueba de esfuerzo con tapiz rodante, pero la mayoría de las personas mayores presentan comorbilidades en forma de artropatía o vasculopatía que limitan los resultados de las pruebas de estrés físico. En este sentido, este estudio es uno de los primeros que aporta información adicional para evaluar el manejo óptimo de la estenosis aórtica a través de la afectación ecocardiográfica de la misma, evaluando signos incipientes de daño extravalvular que a la larga se podrían traducir en síntomas más evidentes, cuando el daño cardiaco ya está establecido y es irreversible.

La decisión del momento de intervenir sobre la estenosis aórtica grave asintomática continúa siendo a día de hoy un tema controvertido. Algunos estudios no aleatorizados han sugerido que la intervención temprana sobre la valvulopatía aórtica podría mejorar la supervivencia en pacientes con estenosis aórtica grave. Los pacientes incluidos en este trabajo que se encuentran en estadios ≥ 2 presentan una mayor mortalidad a medio plazo, lo que podría sugerir un mayor beneficio potencial de una estrategia terapéutica precoz. Sin embargo son necesarios los resultados de los estudios aleatorizados EARLY-TAVR (Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to SurveiLlance for Patients With AsYmptomatic Severe Aortic Stenosis) y EVoLVeD (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS) para disponer de una evidencia más sólida al respecto.

Un aspecto a destacar de este estudio es que los hallazgos ecocardiográficos que se utilizan para la estratificación del daño extravalvular no son específicos de la valvulopatía aórtica (hallazgo común en otros estudios en estenosis mitral, por otra parte). La hipertrofia ventricular izquierda, la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo o la dilatación auricular están presentes en otras entidades clínicas frecuentes en el paciente anciano, como la disfunción diastólica, la fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica. No obstante, a la luz de los datos de este estudio, estas patologías concomitantes hacen al paciente con estenosis aórtica más vulnerable a la sobrecarga del ventrículo izquierdo y, por tanto, a una mayor probabilidad de sufrir eventos cardiovasculares, lo que podría sugerir una mayor necesidad de tratamiento a pesar de la ausencia de síntomas.  

Otro dato a destacar de este trabajo, de forma análoga a lo descrito en el ámbito de la cardio-oncología, es la posible contribución del strain para la estimación de la disfunción sistólica subclínica en etapas precoces. Esta es, sin duda, una línea interesante de investigación en los próximos años.

.@gm_carmen: "La valoración del strain longitudinal global o los biomarcadores como los péptidos natriuréticos o la troponina ultrasensible tendrán un papel destacado en el futuro de la estenosis aórtica" #BlogSEC Tuitéalo

Un aspecto reseñable es el hecho de que se incluyeron pacientes con estenosis aórtica moderada (aproximadamente un 29% de todos ellos). Aunque en este subgrupo no se consiguió demostrar una asociación entre el grado de daño extravalvular y la mortalidad, probablemente la valoración de la afectación extravalvular permita identificar a los pacientes de mayor riesgo candidatos a un seguimiento clínico y ecocardiográfico más estrecho. Además, se incluyeron pacientes con clase funcional II de la New York Association (NYHA) (18%) pero cuyos síntomas se atribuían a otra comorbilidad. Este hecho, pese a dificultar el análisis de los resultados, muestra la heterogeneidad de los pacientes con estenosis aórtica y la dificultad que supone la valoración de la sintomatología y la gravedad de esta entidad.

Los resultados de este estudio confirman las limitaciones de la valoración de los síntomas para identificar el daño estructural cardiaco secundario a la EA. En un porcentaje no despreciable de casos cuando el paciente presenta indicación formal para el tratamiento de la valvulopatía, esta afectación ya es irreversible. La valoración de la repercusión extravalvular podría contribuir en la toma de decisiones clínicas identificando a los pacientes de mayor riesgo que se podrían beneficiar de una intervención precoz.

Referencia

Staging Cardiac Damage in Patients With Asymptomatic Aortic Valve Stenosis

  • Lionel Tastet, Christophe Tribouilloy, Sylvestre Maréchaux, E. MaraVollema, Victoria Delgado, Erwan Salaun, Mylène Shen, Romain Capoulade, Marie-Annick Clavel, Marie Arsenault, Élisabeth Bédard, Mathieu Bernier, Jonathan Beaudoin, Jagat Narula, Patrizio Lancellotti, Jeroen J.Bax, Philippe Généreux, Philippe Pibarot.
  • J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 30;74 :538-549.

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