Los reingresos dentro del primer mes tras el alta por infarto agudo de miocardio en pacientes ancianos son muy frecuentes, con una tasa en torno al 20%. Esto supone un importante desafío en los sistemas de salud, dada la gran morbimortalidad y coste asociados. Intentar predecir qué factores se asocian a un mayor riesgo de reingreso precoz es el objetivo de este trabajo, así como generar un modelo predictivo sencillo y fiable.
La cohorte prospectiva del estudio SILVER-AMI (Comprehensive Evaluation of Risk in Older Adults with Acute Myocardial Infarction) está constituida por pacientes ≥ 75 años con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio hospitalizados en 94 hospitales de Estados Unidos. Tras la firma del consentimiento informado, se recogieron variables demográficas, clínicas y analíticas y se realizó una entrevista con cuestionarios de calidad de vida, al igual que una valoración geriátrica completa de los pacientes. Del total de 3.006 pacientes incluidos se escogieron de forma aleatoria 2.004 para el análisis y configuración del modelo predictivo de reingresos, y los 1.002 pacientes restantes se emplearon como cohorte de validación. La edad media de la cohorte de estudio fue de 81,5 años, con un 44% de mujeres.
En la valoración funcional se observó una alta prevalencia de alteraciones en la movilidad del 71% (alteración en la prueba “levántate y anda” o TUG test), deterioro en la fuerza de prensión (grip test) del 60%, e historia de caídas y pérdida no intencional en el año anterior en torno al 20%. Un alto porcentaje de pacientes (59%) presentaron complicaciones intrahospitalarias. La tasa de reingreso a los 30 días fue del 18,2%, con un 61% de causa cardiovascular. Los pacientes que reingresaron eran de mayor edad, con una menor frecuencia de vida en pareja, una mayor carga de comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], fallo cardiaco, arritmias) y mayor prevalencia de deterioro funcional grave.
El modelo predictivo final consta de ocho variables, siendo estas una baja fracción de eyección izquierda, movilidad deteriorada, mal estado de salud autorreferido (con el cuestionario “en general, diría que su estado de salud es…”), arritmia previa, deterioro de función renal basal al ingreso, baja presión arterial diastólica al ingreso, EPOC y ausencia de utilización de inhibidores del receptor P2Y12 en el tratamiento. El modelo final presenta una capacidad predictiva moderada (estadístico C de 0,65 en la cohorte de estudio, 0,63 en la cohorte de validación). La variable con mayor capacidad predictiva fue el deterioro de la movilidad, medida mediante el TUG test, que permitió reclasificar a un 20% de los pacientes.
Entre las limitaciones del estudio, señaladas por los propios autores, están la ausencia de variables asociadas a agentes estresores durante el ingreso, como inmovilidad, desorganización del sueño-vigilia o desnutrición, la ausencia de datos al alta y el sesgo de selección al excluir deterioros cognitivos graves o pacientes con delirio en la firma del consentimiento y realización correcta de las valoraciones, lo que puede explicar la ausencia de significación de otros dominios funcionales más allá de la movilidad. También la tasa de alteraciones visuales o auditivas son menores que en otros estudios epidemiológicos. Todo ello lleva a concluir que la cohorte escogida está constituida con pacientes más sanos que la población general, lo que puede influir en una mayor relevancia en los reingresos de las variables cardiacas sobre las extracardiacas.
Comentario
El modelo predictivo de este estudio tiene limitaciones, con una capacidad discriminativa moderada. Sin embargo, es novedosa la incorporación de la valoración de la movilidad mediante una sencilla prueba (TUG test) en el cálculo de riesgo de reingreso, siendo además la variable con mayor capacidad predictiva. Este tipo de trabajos incide en la importancia de la valoración funcional de los pacientes, más allá de los aspectos puramente cardiológicos, de cara a una mejor transición del paciente a su vida cotidiana tras los ingresos hospitalarios. En este aspecto hay un campo abierto para intervenciones guiadas, tanto intrahospitalarias (modelos de movilización precoz, potenciación de la fase I de los programas de rehabilitación cardiaca, suplementos nutricionales en determinados pacientes…), como extrahospitalarias (evaluación precoz al alta, valoración de necesidades de ayuda domiciliaria, etc.) para minimizar los reingresos de pacientes ancianos con patología cardiovascular.
Referencia
- Dodson JA, Hajduk AM, Murphy TE, Geda M, Krumholz HM, Tsang S, Nanna MG, Tinetti ME, Goldstein D, Forman DE, Alexander KP, Gill TM, Chaudhry SI.
- Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 May;12(5):e005320.
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