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Shock cardiogénico refractario posinfarto: ¿Impella o ECMO?

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Estudio observacional retrospectivo realizado en dos centros, que compara el uso de soporte circulatorio mecánico mediante Impella 5.0 o CP frente al oxigenador mediante membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) en el shock cardiogénico (SC) refractario posinfarto agudo de miocardio (post-IAM).

Se incluyeron 128 pacientes entre 2006 y 2018 (90 recibieron soporte mecánico mediante Impella, de los cuales en el 67,8% se trataba del modelo CP y en el 32,2% del 5,0; y 38 mediante ECMO-VA, con balón de contrapulsación intraaórtico [BCIAo] asociado en un 55,5% para descarga del ventrículo izquierdo). En cada centro solo se encontraba disponible uno de los dispositivos, y la indicación y momento del implante del soporte fue realizado a criterio de los facultativos tratantes.

El objetivo primario del estudio fue la mortalidad a 30 días. Para ajustar las posibles diferencias entre ambos grupos, se realizó un análisis mediante un propensity score ponderando por la probabilidad inversa de tratamiento (IPTW: inverse probability treatment weighting).

Ambos grupos diferían en algunas características basales: los pacientes que recibieron Impella eran más mayores y habían sufrido más frecuentemente parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria con un mayor tiempo hasta recuperación de la circulación espontánea; y, por el contrario, los pacientes con ECMO presentaban menor presión arterial media, menor hemoglobina y peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). No hubo diferencias en la presencia de fallo ventricular derecho en ambos grupos.

El tiempo con soporte circulatorio y la estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron significativamente mayores en el grupo con ECMO (tiempo de soporte 6 frente a 3 días; tiempo en UCI 16 frente a 6 días).

Los pacientes que recibieron Impella presentaron menor incidencia de complicaciones (17% frente al 40%, p < 0,01). En concreto, los enfermos con ECMO precisaron transfusiones de hemoderivados con más frecuencia y una tendencia a mayor necesidad de terapia de sustitución renal, sin encontrar diferencias en la incidencia de ictus isquémico o hemorrágico ni en las complicaciones hemorrágicas.

La mortalidad fue similar en ambos grupos a 30 días (Impella 53% frente a ECMO 49%, p = 0,30) y al año (Impella 56% frente a ECMO 61%, p = 0,62).

Con ello, los autores concluyen que ambos tipos de soporte circulatorio, Impella 5.0/CP y ECMO, presentan la misma mortalidad a corto plazo en el SC post-IAM, con un mayor coste en cuanto a complicaciones en el caso del ECMO.

Marta Alonso Fernández: "El Impella 5.0/CP y el ECMO presentan la misma mortalidad a corto plazo en el shock cardiogénico post-IAM, con un mayor coste en cuanto a complicaciones en el caso del ECMO" #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

El SC complica la evolución de hasta un 10% de los casos de IAM, conllevando una mortalidad intrahospitalaria elevada en todos los registros (en torno al 50%). El soporte circulatorio mecánico puede ser necesario en casos de SC refractario, sin embargo, la elección del dispositivo supone un reto y, en la actualidad, se basa fundamentalmente en la experiencia y en la disponibilidad local. La escasez de estudios aleatorizados en este entorno demanda la existencia de estudios basados en datos de vida real, como refleja el presente trabajo.

Los dispositivos Impella 5.0/CP y ECMO difieren en sus características de implante, así como en el tipo de soporte que ofrecen (Impella soporte cardiaco de hasta 5 L/minuto en el caso del 5.0 quirúrgico y hasta 4.0 el CP percutáneo, y ECMO soporte cardiorrespiratorio percutáneo o quirúrgico de hasta 6 L/minuto, con la posibilidad de añadir medidas adicionales que ayuden a la descarga ventricular izquierda como el BCIAo).

El presente estudio no encontró diferencias en la mortalidad de los pacientes tratados con Impella 5.0 o CP frente a ECMO-VA, a expensas de mayor incidencia de complicaciones en el grupo de ECMO, sobre todo basadas en una mayor necesidad de transfusiones.

Sin embargo, ciertos factores del estudio han podido influir en los resultados. En primer lugar, el hecho de que el Impella solo estuviera disponible en un centro y el ECMO en el otro hace el manejo de los pacientes menos comparable, aunque disminuye el sesgo de selección que supondría disponer de ambas opciones. Por otra parte, aunque el Impella CP y el 5.0 proporcionan ambos un flujo elevado, en el caso del 5.0 este es mayor, por lo que este hecho, unido a las diferentes características de implantación (CP percutáneo, 5.0 quirúrgico) se debe tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados, en los que ambos dispositivos se incluyen en un mismo grupo.

Desconocemos si la presencia de fallo ventricular derecho en el grupo de pacientes que recibió Impella influyó en la supervivencia.

El mayor tiempo entre la revascularización y el implante del dispositivo en el caso del grupo ECMO, que en la mayoría de los casos se realizó en un procedimiento separado del de la angioplastia, podría reflejar un mayor retraso en la instauración del soporte, pudiendo influir en los resultados, dado que previamente se han sugerido mejores resultados cuando el soporte mecánico se instaura previo a la angioplastia.

El estudio excluyó pacientes en los que el implante del dispositivo se realizó durante la reanimación cardiopulmonar, en los que el ECMO probablemente sea la única opción para la recuperación de la circulación.

Y, por último, no se menciona el porcentaje de pacientes que requirieron intubación en cada grupo ni las necesidades respiratorias, un dato fundamental dado que el ECMO proporciona soporte cardiorrespiratorio pero el Impella únicamente cardiaco.

En definitiva, este estudio no nos permite decantarnos claramente por un tipo de soporte mecánico u otro en el entorno de SC post-IAM, como ocurrió con el ensayo IMPRESS que comparaba Impella y BCIAo, o como otros estudios observaciones que comparan ECMO con Impella incluyendo 2.5, Tandem-Heart o BCIAo. Sin embargo, a pesar de las limitaciones, este estudio es el primero que compara únicamente dos dispositivos de alto flujo en el SC post-IAM, arrojando un resultado que probablemente resulte útil en la práctica diaria, al elegir el tipo de soporte según la disponibilidad, experiencia del grupo tratante y las características del paciente.

Los mismos autores comentan la necesidad de conocer adecuadamente las características de cada dispositivo, con el fin de obtener el mayor beneficio de cada uno dependiendo del escenario. Así, probablemente el Impella sea el dispositivo más adecuado como primera opción en los casos SC post-IAM con fallo aislado ventricular izquierdo. Sin embargo, ante la presencia de shock profundo, disfunción biventricular y/o insuficiencia respiratoria grave sería preferible el uso de ECMO.

"El Impella sería de elección en el shock cardiogénico post-IAM con fallo aislado ventricular izquierdo. En casos de shock profundo, disfunción biventricular o insuficiencia respiratoria grave sería preferible el ECMO", dice Marta Alonso F. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Mechanical circulatory support in cardiogenic shock from acute myocardial infarction: Impella CP/5.0 versus ECMO

  • Karami M, den Uil CA, Ouweneel DM, Scholte NT, Engström AE, Akin S, Lagrand WK, Vlaar AP, Jewbali LS, Henriques JP.
  • Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Jul 29:2048872619865891. doi: 10.1177/2048872619865891. [Epub ahead of print].

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