En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de la lesión culpable reduce el riesgo de muerte cardiovascular o infarto agudo de miocardio. No está claro si el ICP de lesiones no culpables reduce también el riesgo de estos eventos.
Se aleatorizaron pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso sometidos a ICP exitoso con revascularización de la lesión culpable, a revascularización completa con ICP de las lesiones angiográficamente significativas no culpables o a no revascularización de estas. La aleatorización se estratificó según el tiempo planeado para el ICP de las lesiones no culpables (durante la hospitalización índice o tras la hospitalización). El primer objetivo coprimario fue un combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio y el segundo objetivo coprimario fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización guiada por isquemia.
Tras una mediana de seguimiento de 3 años, el primer objetivo coprimario ocurrió en 158 de 2.016 pacientes (7,8%) en el grupo de revascularización completa comparado con 213 de 2.025 pacientes (10,5%) en el grupo de ICP solo sobre lesión culpable (riesgo relativo 0,74; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,60-0,91; p = 0,004). El segundo objetivo coprimario ocurrió en 179 pacientes (8,9%) en el grupo de revascularización completa comparado con 339 pacientes (16,7%) en el grupo de ICP solo sobre la lesión culpable. Para ambos objetivos coprimarios el beneficio de la revascularización completa se mantuvo consistentemente independientemente del tiempo a el ICP de la lesión no culpable (p = 0,62 y p = 0,27 para interacción para el primer y segundo objetivos coprimarios, respectivamente).
En pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso, la revascularización completa fue superior a ICP solo de la lesión culpable, reduciendo el riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, así como el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización guiada por isquemia.
Comentario
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en el IAMCEST y ha supuesto un cambio de paradigma en su tratamiento. Muchos de estos pacientes, casi la mitad, tienen enfermedad coronaria multivaso, con lesiones significativas en otras localizaciones además de la lesión culpable.
Las lesiones no culpables suelen ser un hallazgo incidental y en muchas ocasiones asintomático representando normalmente lesiones estables en las que el beneficio de la revascularización es, al menos, dudoso. Existen algunos estudios observacionales que orientaban hacia un posible beneficio de la revascularización completa y hasta ahora se habían realizado varios ensayos clínicos que no habían demostrado beneficio de la revascularización completa en mortalidad o reinfarto en este contexto, pero sí de una mejoría en nuevas revascularizaciones guiadas por isquemia.
Este estudio que hoy comentamos se trata de un gran ensayo clínico con 4.041 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso con lesiones no culpables angiográficamente (> 70%) o funcionalmente (reserva fraccional de flujo [FFR] < 0,8) significativas. Los pacientes se aleatorizaron en las primeras 72 horas posteriores a la angioplastia primaria a no revascularización de lesiones no culpables o revascularización completa, que se podía realizar en el mismo ingreso o de forma programada en menos de 45 días.
Se utilizaron dos objetivos coprimarios combinados: el primero, muerte cardiovascular y reinfarto y el segundo en el que se añadía a estos la revascularización guiada por isquemia. Para el primer objetivo se observó una reducción de algo más de 25% del riesgo en el grupo de revascularización completa a expensas fundamentalmente de la disminución en el riesgo de reinfarto, ya que no se observaron diferencias en la mortalidad (tanto cardiovascular como total). Algo similar se observó para el segundo objetivo, pero más marcado por una reducción de hasta casi en el 50% de la necesidad de nueva revascularización guiada por isquemia.
Entre los pacientes del grupo de revascularización completa, el ICP sobre lesiones no culpables se realizó en un 30% de los pacientes de forma programada y el resto en el ingreso índice, no observándose ninguna influencia de ambas estrategias sobre los objetivos coprimarios. Asimismo, no se detectó un aumento de eventos adversos (ictus, sangrado mayor, daño renal agudo) en el grupo de revascularización completa, demostrando la seguridad de esta.
Parece, por tanto, que la revascularización completa en pacientes con IAMCEST, pudiendo realizarse ICP programada sobre lesiones no culpables, es segura y disminuye el riesgo de reinfarto y de nueva revascularización guiada por isquemia.
El uso de FFR en este estudio fue bajo, debido a que la mayoría de las lesiones incluidas eran angiográficamente graves (> 80%) donde sería innecesaria la valoración funcional. Sin embargo, aunque estudios previos de revascularización de lesiones no culpables en el IAMCEST guiados por FFR no hayan demostrado beneficio en mortalidad o reinfarto, parece sensato, en el escenario de un nuevo cateterismo a un paciente que ya ha superado la fase aguda del infarto, realizar una valoración funcional con FFR o índice diastólico instantáneo sin ondas [iFR] de lesiones intermedias.
Este estudio probablemente soporte un cambio en las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pero esto no supone que la revascularización completa se deba llevar a cabo en todos los pacientes por ciertas limitaciones del estudio. Por un lado, se observó un score SYNTAX relativamente bajo, lo que supone una mayor probabilidad de éxito de la angioplastia, por lo que se habría de valorar el impacto que podría tener la revascularización completa en pacientes con lesiones múltiples y/o complejas como bifurcaciones u oclusiones totales crónicas.
Referencia
Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction
- Shamir R. Mehta, David A. Wood, Robert F. Storey, Roxana Mehran, Kevin R. Bainey, Helen Nguyen, B.Sc., Brandi Meeks, Giuseppe Di Pasquale, Jose López‐Sendón, David P. Faxon, Laura Mauri, Sunil V. Rao, Laurent Feldman, P. Gabriel Steg, Álvaro Avezum, Tej Sheth, Natalia Pinilla‐Echeverri, Raul Moreno, Gianluca Campo, Benjamin Wrigley, Sasko Kedev, Andrew Sutton, Richard Oliver, Josep Rodés‐Cabau, Goran Stanković, Robert Welsh, Shahar Lavi, Warren J. Cantor, Jia Wang, Juliet Nakamya, Shrikant I. Bangdiwala, John A. Cairns.
- N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775.
