Tanto la fuerza de contacto como las variaciones en la señal unipolar son utilizadas como guía para la ablación de la fibrilación auricular (FA), las cuales han demostrado mejorar la eficacia en la estrategia de aislamiento de las venas pulmonares. Este estudio compara los resultados de ambas estrategias como guía para la ablación de la FA.
Se incluyeron un total de 136 pacientes con FA paroxísticas sometidos a aislamiento circunferencial de las venas pulmonares utilizando catéteres sensibles a la fuerza de contacto. Se aleatorizaron en dos grupos (pacientes bajo estrategia de monitorización de fuerza de contacto [70] y pacientes bajo estrategia de variaciones en la señal unipolar [66]). En el grupo asignado a la terapia de las variaciones de la señal unipolar como guía de tratamiento, cada aplicación de radiofrecuencia tuvo un tiempo de duración hasta que se lograron electrogramas unipolares completamente positivos. En el grupo guiado por la fuerza de contacto, los objetivos de cada aplicación de radiofrecuencia fueron la obtención de una fuerza de contacto de 20 gramos (rango 10-30 gramos) y un mínimo de integral fuerza-tiempo de 400 gramos (la integral fuerza-tiempo relaciona la fuerza total en relación al tiempo de aplicación de energía, una forma de medir la energía total aplicada en cada punto de ablación). El endpoint primario que se valoró fue la tasa libre de recurrencias de cualquier taquiarritmia auricular sin utilización de fármacos antiarrítmicos durante un periodo de seguimiento de 12 meses.
En cuanto a los resultados, la tasa libre acumulada de recurrencias a 12 meses fue del 85% en pacientes bajo la estrategia de variaciones en la señal unipolar y del 70% en los pacientes con estrategia de fuerza de contacto (p = 0,031). No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a las incidencias de reconexiones agudas de venas pulmonares, tiempos de procedimiento, tiempos de escopia y medias de integral fuerza-tiempo. El tiempo de radiofrecuencia para el aislamiento de venas pulmonares fue más corto en el grupo guiado por las variaciones en la señal unipolar pero no llegó a alcanzar una significación estadística (p = 0,077).
Como conclusión de este estudio se extrae que la estrategia guiada por las variaciones en la señal unipolar fue superior a la estrategia guiada por la fuerza de contacto como endpoint para la energía liberada por la radiofrecuencia durante el aislamiento de las venas pulmonares en pacientes con FA paroxística, en cuanto a las tasas libres de recurrencias a 12 meses.
Comentario
El tratamiento recomendado en la actualidad en cuanto a las estrategias de ablación de la FA es el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares pero, a pesar de demostrar y documentar aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, la principal causa de FA recurrente es la reconexión de las venas pulmonares. Para reducir las tasas de recurrencias de FA después de los procedimientos de ablación es recomendable establecer una estrategia de ablación que mejore la calidad de las aplicaciones durante el aislamiento de las venas pulmonares y alcanzar así verdadero y duradero aislamiento de venas pulmonares.
La fuerza de contacto es una nueva tecnología que permite un contacto a tiempo real entre la punta del catéter y el tejido cardiaco diana. Teóricamente, esto permite mejorar la calidad de las lesiones con una mayor seguridad. Estudios previos han mostrado que el uso de tecnología basada en la fuerza de contacto muestran una reducción importante en las tasas de recurrencia después de la ablación de la FA cuando se compara con las ablaciones realizadas con catéteres convencionales.
Por otro lado, se ha demostrado que la completa eliminación del componente negativo del electrograma auricular unipolar, mientras se aplica la radiofrecuencia va siempre asociado a lesiones transmurales, mientras que la persistencia del componente negativo se observa en caso de lesiones no transmurales. Bortone et al., describió la utilidad de la modificación del electrograma unipolar como guía para una evaluación a tiempo real de la creación de lesiones transmutarles mientras se realiza el aislamiento de las venas pulmonares en pacientes con FA paroxística.
El estudio COMPASS ha sido un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico desarrollado en ocho centros japoneses. Los pacientes incluidos tenían una edad entre 20 y 80 años y presentaban FA paroxística. Los criterios de exclusión incluían el haber presentado una ablación previa de FA, contraindicaciones para la anticoagulación, disfunción ventricular izquierda (FEVI < 40%), dilatación auricular izquierda (> 50 mm), hipertensión pulmonar grave y encontrarse en situación de hemodiálisis.
Todos los pacientes fueron anticoagulados de manera adecuada durante más de 1 mes y se sometieron a ecocardiografía transesofágica para descartar la presencia de trombos previos al procedimiento. Asimismo, ante del procedimiento, a todos los pacientes se le suspendieron los fármacos antiarrítmicos durante al menos 5 vidas medias, excepto para la amiodarona. Se continuó la anticoagulación con warfarina, controlada por los niveles de INR, en el periodo periprocedimiento.
El protocolo de ablación de las venas pulmonares en el grupo guiado por las variaciones en la señal unipolar se basaba en el hecho de que cada aplicación de radiofrecuencia duraba al menos 5 segundos (5-10 segundos) tras el electrograma auricular unipolar registrado por el catéter de ablación, el cual mostraba siempre una morfología positiva-negativa previo a la ablación, y tras ella, dicha señal se volvía completamente positiva. Durante cada aplicación de radiofrecuencia, las variaciones en el electrograma auricular unipolar fue registrada a tiempo real con el sistema CARTO a una velocidad de 200 mm/s. Se registraron señales de referencia a partir señales bipolares del electrocatéter situado en el seno coronario. Las señales unipolares fueron registradas a una distancia de 3,5 mm desde el electrodo distal del catéter de ablación y fueron filtradas por el sistema CARTO. Se establecieron los siguientes criterios de anotación automática: estabilidad del catéter en un rango de movimiento ≤ 2 mm, duración ≥ 10 segundos y un diámetro de la marca de 4 mm. En ambos grupos, por razones de seguridad, una señal visual alertaba si la fuerza de contacto superaba los 40 gramos. En el grupo guiado por la fuerza de contacto, los operadores siguieron las recomendaciones proporcionadas por el estudio EFFICAS I (diana 20 gramos, rango entre 10-30 gramos y un mínimo de integral fuerza-tiempo de 400 g/s. Se registraron los siguientes criterios de anotación automática: estabilidad del catéter en un rango de movimiento ≤ 2 mm, duración ≥ 10 segundos, integral fuerza-tiempo de 0 a 400 y un diámetro de la marca de 4 mm.
En ambos grupos, todos los procedimientos comenzaron en el paciente en ritmo sinusal. Si el paciente presentaba FA al comienzo de la ablación se procedía a la realización de cardioversión eléctrica.
El endpoint primario del estudio fue la valoración del éxito de la ablación a los 12 meses del procedimiento. Los endpoints secundarios incluían la reconexión aguda entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda, el tiempo de ablación y la energía liberada para el aislamiento, el tiempo de procedimiento, las complicaciones asociadas y el valor de la fuerza de contacto para lograr el aislamiento.
En cuanto a los resultados, se trata del primer estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico diseñado para comparar las consecuencias y resultados conseguidos con la ablación de la FA según una estrategia de fuerza o de variaciones en la señal unipolar. La tasa libre de recurrencia después de un periodo de 12 meses de seguimiento fue significativamente más alta en el grupo guiado por las variaciones en la señal unipolar que en el grupo guiado por la fuerza de contacto. No hubo diferencias en cuanto a las reconexiones agudas, el tiempo de ablación y energía liberada para lograr el aislamiento de las venas pulmonares, el tiempo de procedimiento y las complicaciones derivadas de ambas estrategias de tratamiento (de hecho, solo se registró una complicación en todos los pacientes: un caso de taponamiento cardiaco en el grupo guiado por las variaciones en la señal unipolar que requirió pericardiocentesis urgente).
Entre las limitaciones del estudio podemos destacar que, aunque el diseño del estudio fue aleatorizado, el operador no estaba completamente ciego en cuanto a la asignación de los pacientes, lo cual proporciona una potencial fuente de sesgos. Dado que el estudio incluyó un número relativamente pequeño de pacientes, la diferencia en los grupos puede haber estado sesgado. La tasa de recurrencias de taquiarritmias auriculares podría haber estado infraestimada dado que los episodios de taquiarritmias auriculares asintomáticos podrían no haberse detectado y quizás el Holter de 24 horas no sea la prueba más adecuada para valorar estos episodios teniendo en cuenta que actualmente existen Holter de 7 días o Holter subcutáneos. La configuración de la radiofrecuencia en 30 W ha sido relativamente baja dada las potencias que se utilizan actualmente durante el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares.
Como conclusión al estudio, se puede extraer que la estrategia de ablación de venas pulmonares siguiendo las variaciones en la señal unipolar fue superior a la estrategia de fuerza de contacto en cuanto a las tasas libres de recurrencias de FA durante un periodo de 12 meses de seguimiento.
Referencia
- Ejima K, Kato K, Okada A, Wakisaka O, Kimura R, Ishizawa M, Imai T, Toyama Y, Shoda M. Hagiwara N.
- Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Aug;12(8):e007311. doi: 10.1161/CIRCEP.119.007311. Epub 2019 Jul 26.
