Los pacientes con sospecha de un infarto agudo de miocardio (IAM) en el contexto de un bloqueo de rama izquierda (BRI) suponen un desafío importante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.
En este trabajo se evaluaron de manera prospectiva la incidencia de IAM y la capacidad diagnóstica de los criterios ECG, así como la elevación de troponina ultrasensible en pacientes con dolor torácico que acudieron a 26 servicios de urgencias, según los datos de tres estudios internacionales. El diagnóstico final de IAM fue determinado de manera independiente por dos cardiólogos de acuerdo a la definición universal de IAM.
De los 8.830 pacientes, 247 (2,8%) presentaban un BRI. El IAM fue el diagnóstico final en el 30% de pacientes con BRI, con una incidencia similar en aquellos con BRI conocido frente a aquellos con BRI presumiblemente de nueva aparición (29% frente al 35%; p = 0,42). Los criterios ECG tuvieron una sensibilidad baja (1-12%) pero mayor especificidad (95-100%) en el diagnóstico de IAM. La precisión diagnóstica cuantificada por las curvas de características operativas del receptor (curvas ROC) de las concentraciones de troponina T e I ultrasensibles presentaron un área bajo la curva de 0,91 (intervalo de confianza 95%: 0,85-0,96) y 0,89 (intervalo de confianza 95%: 0,83-0,95). El valor diagnóstico del incremento de troponina a las 0/1 hora y 0/2 horas, fue también muy elevado. Un algoritmo diagnóstico que combinara los criterios ECG con las concentraciones de troponina ultrasensible (y su cambio absoluto) a 1 hora o 2 horas una vez aplicado en la cohorte 1 (45 de 45 pacientes con IAM correctamente identificados [100%]) mostró una alta eficacia y precisión cuando se validó externamente en cohortes 2 y 3 (28 de 29 pacientes [97%]).
En este estudio, la mayoría de los pacientes que presentan sospecha de IAM en presencia de BRI tenían diagnósticos distintos del IAM. La combinación de criterios de ECG con la seriación de troponina ultrasensible a las 0/1 horas o 0/2 horas permite un diagnóstico temprano y preciso de IAM en pacientes con BRI.
Comentario
Los pacientes con sospecha de IAM que presentan un BRI suponen un desafío diagnóstico y terapéutico, ya que la despolarización ventricular alterada oculta los cambios en la repolarización ventricular asociados con la isquemia miocárdica. Debido al importante beneficio obtenido con la reperfusión coronaria inmediata en los pacientes con IAM, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen que los pacientes con BRI deben ser tratados de manera superponible a aquellos con un IAM con elevación del segmento ST. Esta actitud genera miles de angiografías y tratamientos trombolíticos innecesarios, con un aumento de costes y de complicaciones derivadas de estos procedimientos. Los autores de este trabajo analizaron la incidencia de IAM en pacientes con BRI, y también se plantearon desarrollar un modelo para el diagnóstico precoz. Para ello aglutinaron a los pacientes de tres registros prospectivos multicéntricos, y encontraron BRI en el 2,8% del total. Los casos de BRI tenían edad más avanzada, más factores de riesgo cardiovascular y más comorbilidad cardiológica previa (incluyendo cardiopatía isquémica en más de la mitad). Es interesante observar que los hallazgos ecocardiográficos fueron similares en los pacientes con BRI e IAM comparados con aquellos sin IAM, y muchos presentaban disfunción ventricular moderada, hipertrofia ventricular, dilatación auricular o alteraciones segmentarias de la contractilidad. Solo el 12% cumplían los criterios ECG de Sgarbossa para el diagnóstico de IAM en presencia de BRI.
En el editorial que acompaña al artículo, los Glass et al., señalan que solo un tercio de los pacientes que presentaron síntomas anginosos y BRI en urgencias tenían un IAM como diagnóstico final, independientemente de si el BRI era nuevo o previo. Por ello, debido a su alta especificidad, los criterios ECG deberían usarse para preclasificar a los pacientes y decidir la necesidad de angiografía coronaria inmediata. Los pacientes que no cumplen con estos criterios de ECG tienen solo una incidencia ligeramente mayor de IAM en comparación con los pacientes sin BRI y deben someterse a pruebas estándar de determinación de marcadores de daño miocárdico.
Entre las limitaciones de este trabajo, destaca la dificultad para definir si el BRI era de nueva aparición o previo, dada la ausencia de ECG anteriores en muchos pacientes. Los resultados no son aplicables en otros entornos clínicos de mayor o menor probabilidad pretest, como la atención primaria o en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por último, los pacientes con enfermedad renal terminal fueron excluidos del estudio, por lo que no se pueden extraer conclusiones en este grupo.
Como conclusión final, podemos establecer que un algoritmo de valoración que incluya criterios ECG con la seriación de troponinas es de utilidad para clasificar a los pacientes con dolor torácico y BRI. La mayoría de los pacientes con BRI y síntomas sugerentes de IAM tenían un diagnóstico alternativo.
Referencia
Diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block
- Nestelberger T, Cullen L, Lindahl B, Reichlin T, Greenslade JH, Giannitsis E, Christ M, Morawiec B, Miro O, Martin-Sanchez FJ, Wussler DN, Koechlin L, Twerenbold R, Parsonage W, Boeddinghaus J, Rubini Gimenez M, Puelacher C, Wildi K, Buerge T, Badertscher P, DuFaydeLavallaz J, Strebel I, Croton L, Bendig G, Osswald S, Pickering JW, Than M, Mueller C.
- Heart 2019;105:1559-1567.
