El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de la anticoagulación en variables clínicas y hemodinámicas tras la sustitución valvular aórtica biológica.
Para ello se analizaron los datos de los estudios PARTNER 2 y registros no aleatorizados del uso de la bioprótesis aórtica SAPIEN 3 (Edwards). Se recogieron los datos del tratamiento antiagregante y anticoagulante, así como parámetros ecocardiográficos a los 30 días y al año del implante. El objetivo primario fue el efecto sobre parámetros hemodinámicos (gradiente valvular medio y área valvular) y clínicos (muerte, infarto de miocardio, reingreso, ictus, accidente isquémico transitorio [AIT], sangrado, reintervención valvular o disfunción protésica).
Se analizaron un total de 4.832 pacientes con sustitución valvular aórtica por bioprótesis (3.889 de ellos TAVI y 948 por sustitución quirúrgica). No hubo diferencias significativas en el objetivo primario en el grupo de paciente anticoagulado con respecto al resto, tras corregir por varios factores (tamaño valvular, diámetro del anillo, fibrilación auricular y fracción de eyección). El subgrupo de pacientes anticoagulados tras sustitución valvular quirúrgica se benefició de una menor incidencia de ictus (hazard ratio [HR] 0,17, intervalo de confianza 95%: 0,05-0,60; p = 0,006). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el área o en el gradiente medio valvular entre los pacientes dados de alta con anticoagulación y los que no, independientemente del abordaje. Una proporción mayor de pacientes en el grupo sin anticoagulación presentaron un aumento del gradiente medio > 10 mmHg al año con respecto al grupo anticoagulado (2,3% frente al 1,1%; p = 0,03), sin embargo, esto no se tradujo en eventos clínicos.
Los autores concluyen que a corto plazo el tratamiento anticoagulante tras la sustitución valvular biológica aórtica es seguro, no afecta a la hemodinámica valvular e incluso podría ser beneficioso en aquellos pacientes con sustitución valvular quirúrgica, al reducir la incidencia de ictus. Sin embargo, la seguridad a largo plazo debe aún ser demostrada.
Comentario
Estudio muy esperado que arroja un poco más de luz sobre el controvertido foso de pelea del tratamiento al alta tras la sustitución valvular biológica aórtica.
Como es ampliamente conocido, la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente y su incidencia aumenta de forma exponencial debido al progresivo envejecimiento de la población. Son ya ampliamente conocidos los resultados de la sustitución valvular aórtica mediante abordaje percutáneo transaórtico (TAVI) en pacientes de riesgo quirúrgico alto y moderado. Los últimos estudios publicados muestran así mismo unos resultados prometedores en los pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Sin embargo, queda por perfilar la estrategia antitrombótica o anticoagulante al alta de estos pacientes.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2017 recomiendan el tratamiento anticoagulante al alta si el paciente tiene indicación de anticoagulación por cualquier otro motivo (IC), y en caso contrario el tratamiento con doble antiagregación durante 3-6 meses seguido de tratamiento con antiagregación simple (IIA), considerando este último desde el inicio en los casos de muy alto riesgo hemorrágico (IIB). Estas recomendaciones han sido sujeto de controversia en los últimos años, en relación con la aparición de estudios con imagen de tomografía computarizada que han descrito un aumento en la incidencia de trombosis biológica subclínica, cuya incidencia disminuye con el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, no podemos olvidar que la aparición de complicaciones hemorrágicas tras el implante de TAVI se asocian con una alta mortalidad y morbilidad.
En este trabajo realizado por Chakravarty, el grupo de pacientes con sustitución valvular aórtica percutánea TAVI (válvula SAPIEN-Edwards) fue notoriamente superior (n = 3.889) comparado con el grupo de sustitución quirúrgica (n = 943). En concordancia con las guías de práctica clínica actuales, la mayoría de los pacientes tras TAVI fueron dados de alta con tratamiento antiagregante (67%).
De acuerdo con los registros previos, los pacientes con tratamiento anticoagulante al alta eran un grupo con mayor comorbilidades: tenían significativamente un mayor riesgo quirúrgico (medido por STS), mayor prevalencia de fibrilación auricular y flutter auricular, mayor incidencia de ictus/AIT y mayor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En cuanto a los resultados sin ajustar por variables, se observa una mayor mortalidad, tasas de reingreso y de sangrado en el grupo de pacientes anticoagulados tras el implante de TAVI sin diferencias en la incidencia de ictus. Estos resultados no se observan tras ajustar por las diferentes variables clínicas, lo que sugiere que el efecto puede estar debido a la mayor comorbilidad de este grupo. El subgrupo de pacientes sometido a sustitución valvular quirúrgica tratado con anticoagulación se benefició de una menor tasa de ictus/ACV al año, diferencia que quizás se pueda atribuir a la mayor incidencia de fibrilación auricular poscirugía.
En relación a los parámetros hemodinámicos, se observaron diferencias estadísticamente significativas en el gradiente medio en el grupo de pacientes anticoagulados, con una menor proporción de pacientes que superaban la diferencia de 10 mmHg de gradiente medio en el seguimiento a un año. Estos resultados no se tradujeron en eventos clínicos durante el seguimiento.
Podemos destacar como limitación del estudio la ausencia de una evaluación protésica con imagen de tomografía que hubiese permitido aumentar la detección de trombosis valvular subclínica en ambos grupos de tratamiento.
Merece la pena comentar que solo el 5% de los pacientes anticoagulados estaban en tratamiento con un anticoagulante de acción directa (ACOD), lo que no permite conocer sus potenciales ventajas/riesgos en estos pacientes. Tras conocer los resultados negativos del estudio GALILEO (rivaroxabán frente a antiagregación en TAVI), tendremos que esperar a los resultados de los estudios hermanos actualmente en marcha (ENVISAGE [edoxaban frente a antiagregación en TAVI] y ATLANTIS [apixabán frente a antiagregación en TAVI) para aumentar nuestros conocimientos sobre esta estrategia.
Se puede concluir por tanto que el uso de anticoagulantes es seguro si existe indicación para los mismos tras el reemplazo valvular aórtico por una bioprótesis. El tratamiento anticoagulante no afecta a la hemodinámica valvular, sin que existan diferencias en las tasas de reintervención o degeneración valvular, ni modifica endpoints clínicos. Sin embargo, a la luz de estos resultados, no se puede recomendar sistemáticamente el empleo del tratamiento anticoagulante tras el implante de una bioprótesis aórtica.
Referencia
Anticoagulation After Surgical or Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valve Replacement
- Tarun Chakravarty, Akshar Patel, Samir Kapadia, Matthias Raschpichler, Richard W. Smalling, Wilson Y. Szeto, Yigal Abramowitz, Wen Cheng, Pamela S. Douglas, Rebecca T. Hahn, Howard C. Herrmann, Dean Kereiakes, Lars Svensson, Sung-Han Yoon, Vasilis C. Babaliaros, Susheel Kodali, Vinod H. Thourani, Maria C. Alu, Yangbo Liu, Thomas McAndrew, Michael Mack, Martin B. Leon and Raj R. Makkar.
- JACC, Vol 74 nº9, 2019 Sept 3, 2019: 1190-200.
