La hipotermia moderada está recomendada para mejorar el pronóstico neurológico de adultos en coma persistente después de una parada cardiaca recuperada. No obstante, la eficacia de la hipotermia en pacientes con un ritmo no desfibrilable (asistolia o actividad eléctrica sin pulso) es dudosa.
El estudio que analizamos hoy es un ensayo abierto, aleatorizado que comparó la hipotermia moderada (33 ˚C en las primeras 24 horas) con normotermia controlada (37 ˚C) en pacientes en coma que habían sido ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de una parada cardiaca con un ritmo no desfibrilable.
El objetivo primario fue la supervivencia con un buen pronóstico neurológico, analizado a los 90 días después de la aleatorización por medio de la escala Cerebral Performance Category (CPC, que tiene una puntuación entre 1 y 5, en la que valores más elevados indican mayor discapacidad). Se definió una evolución neurológica favorable como un CPC de 1 o 2. La asignación de objetivos y eventos en el seguimiento se hizo de manera ciega, haciéndose además un análisis de mortalidad y seguridad.
Entre enero de 2014 y enero de 2018, se incluyeron un total de 584 pacientes de 25 UCIs que fueron aleatorizados, y 581 fueron finalmente valorados en el análisis final (3 pacientes retiraron el consentimiento). En el día 90, un total de 29 de 284 pacientes (10,2%) en el grupo de hipotermia estaban vivos con una puntuación CPC de 1 o 2, en comparación con 17 de 297 (5,7%) en el grupo de normotermia (diferencia 4,5 puntos percentuales; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,1 a 8,9; p = 0,04). La mortalidad a 90 días no difirió significativamente entre el grupo de hipotermia y el de normotermia (81,3% y 83,2%, respectivamente; diferencia −1,9 puntos percentuales; IC 95%: −8,0 a 4,3). La incidencia de eventos adversos preespecificados no fue mayor con la hipotermia.
Los autores concluyen que en pacientes en coma persistente después de una parada cardiaca recuperada con ritmo no desfibrilable, la hipotermia terapéutica moderada a 33 ˚C durante 24 horas condujo a un mayor porcentaje de pacientes que sobrevivieron con un pronóstico neurológico favorable a 90 días que con la normotermia controlada.
Comentario
Las guías ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) de 2015 recomiendan la estrategia de control de la temperatura con un objetivo entre 32 ˚C y 36 ˚C (hipotermia moderada) en pacientes comatosos después de una parada cardiaca recuperada. No obstante, en los pacientes con ritmo no desfibrilable los resultados de los ensayos no fueron concluyentes y el empleo de hipotermia se redujo en este contexto. Dado que actualmente los ritmos no desfibrilables son los más habituales en pacientes que presentan una muerte súbita, el objetivo del ensayo HYPERION (Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest in Nonshockable Rhythm) fue comparar la eficacia de la hipotermia moderada frente a la normotermia en este grupo de pacientes.
De los pacientes finalmente incluidos, aproximadamente dos tercios presentaron una causa no cardiaca, y un cuarto tuvo lugar en el medio hospitalario. La hipotermia se inició precozmente después de la aleatorización (15 minutos). La parada fue presenciada en más del 90%, y en cerca del 70% los testigos iniciaron maniobras de reanimación cardioplmonar (RCP). Casi el 60% presentaban inestabilidad hemodinámica/shock. La mortalidad en el seguimiento estuvo en torno al 80%. Los resultados de este ensayo mostraron un beneficio en el pronóstico neurológico de los pacientes a los que se les realizó hipotermia.
Estudios previos han mostrado resultados muy dispares acerca de la eficacia de la hipotermia, aunque es necesario subrayar que la parada cardiaca es una entidad muy heterogénea, y muchos factores externos pueden afectar la eficacia de este tratamiento. Una de las fortalezas del ensayo HYPERION es su diseño pragmático, que incluyó incluso a los pacientes con un perfil menos favorable (tiempos de PCR más prolongados, dosis altas de adrenalina, shock cardiocirculatorio).
Entre las limitaciones del estudio, cabe destacar (además de la heterogeneidad de los casos incluidos) que el seguimiento se hizo de manera telefónica a los 90 días. Muchos pacientes presentaron fiebre después de la fase de control de la temperatura. La duración del control de temperatura fue de 48 horas para el grupo de normotermia y 56-64 horas para los pacientes en normotermia, aunque estudios previos señalan que es dudoso que un control de la temperatura más allá de las 48 horas sea eficaz para prevenir el daño neurológico.
En conclusión, en pacientes con parada cardiaca recuperada y un ritmo no desfibrilable, de causa cardiaca o no cardiaca, la hipotermia moderada a 33 ˚C aumentó la probabilidad de supervivencia en buena situación neurológica a los 90 días en comparación con la normotermia controlada.
Referencia
Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm
- Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, Colin G, Grillet G, Girardie P, Coupez E, Dequin PF, Cariou A, Boulain T, Brule N, Frat JP, Asfar P, Pichon N, Landais M, Plantefeve G, Quenot JP, Chakarian JC, Sirodot M, Legriel S, Letheulle J, Thevenin D, Desachy A, Delahaye A, Botoc V, Vimeux S, Martino F, Giraudeau B, Reignier J.
- N Engl J Med. 2019 [Epub ahead of print].
