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COMPASS, nuevas alternativas para enfermedad aterosclerótica estable

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Estudio en que se evaluó si el rivaroxabán solo o en combinación con aspirina sería más efectivo que la aspirina sola para la prevención secundaria cardiovascular.

Se trata de un ensayo doble ciego, donde se aleatorizaron 27395 participantes con enfermedad vascular aterosclerótica estable a recibir rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) más aspirina (100 mg diarios), rivaroxabán (5 mg dos veces al día), o aspirina (100 mg diarios). El objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, ictus, o infarto de miocardio. El estudio se tuvo que detener por superioridad del grupo con rivaroxabán más aspirina tras un seguimiento medio de 23 meses.

Los resultados comunicados por los autores fueron los siguiente, el objetivo primario ocurrió en menos pacientes del grupo de rivaroxabán más aspirina respecto al de aspirina sola (379 pacientes [4,1%] frente a 496 pacientes [5,4%]; hazard ratio [HR] 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66-0,86; p < 0,001; z=-4,126), pero el sangrado mayor ocurría en más paciente del grupo rivaroxabán más aspirina (288 pacientes [3,1%] frente a 170 pacientes [1,9%]; HR 1,70; IC 95%: 1,40-2,05; p < 0,001). No hubo por otro lado diferencias en el sangrado mortal o en el intracranial entre los 2 grupos. Se registraron 313 muertes (3,4%) en el grupo de rivaroxabán más aspirina comparadas con las 378 (4,1%) en el grupo de aspirina solo (HR 0,82; IC 95%: 0,71-0,96; p = 0,01; umbral de P para significación establecido en 0,0025). El objetivo primario no ocurrió significativamente menos en los pacientes del grupo de rivaroxabán solo respecto a aspirina solo, pero los eventos de sangrado mayor ocurrieron en más pacientes del grupo rivaroxabán solo.

Los autores concluyeron ante estos resultados que en los pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica estable, aquellos asignados a rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) asociado con aspirina tenían un pronóstico cardiovascular mejor y más episodios de sangrado mayor que aquellos asignados a aspirina sola. La dosis de rivaroxabán sola (5 mg dos veces al día) no consiguió mejores resultados cardiovasculares que la aspirina y resultó en más episodios de sangrado mayor.

Comentario

A pesar del uso de estrategias de prevención secundaria efectivas, entre un 5 a 10% de los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen episodios recurrentes cada año. Cuando se usa como prevención secundaria la aspirina consigue una disminución del riesgo de MACE del 19% y del 9% del riesgo de muerte cardiovascular respecto a placebo. Ya era sabido en cambio que el tratamiento a largo plazo con antagonistas de la vitamina K, solo o en combinación con aspirina, es superior a la aspirina para prevención secundaria tras infarto de miocardio, pero se asociaba con más sangrado, incluyendo sangrado intracraneal. Debido a todo esto la anticoagulación no se ha recomendado a pacientes en este contexto.

En el estudio COMPASS se ha querido probar rivaroxabán en el contexto de enfermedad cardiovascular estable como fármaco anticoagulante, que actúa inhibiendo el factor Xa. Ya se sabía por ATLAS de un potencial efecto beneficioso sobre eventos cardiovasculares en pacientes que habían sufrido síndrome coronario agudo con la contraprestación de un riesgo aumentado de sangrado.

La definición de beneficio clínico neto empleada por los autores tuvo en cuenta el menor riesgo de muerte cardiovascular, ictus, o infarto de miocardio frente a los eventos de sangrado más serios mostrando un beneficio significativo de la terapia combinada, con una reducción relativa del 20% de la combinación respecto a la aspirina sola (4,7% frente al 5,9%).

Una limitación importante según los autores es que estamos ante un ensayo clínico interrumpido prematuramente por su eficacia, lo que en ocasiones puede sobre estimar el efecto del tratamiento; pero antes de ser interrumpido los comités de monitorización del ensayo observaron un incremento progresivo del beneficio de la combinación más allá de un año.

En un editorial acompañante al artículo, Eugene Braunwald nos sugiere que estamos ante un estudio muy importante dentro de la trombo cardiología y que podría cambiar las guías de práctica clínica, además según este mismo autor, se abre la vía a futuras investigaciones en este campo.

Como otros expertos han apuntado, el tratamiento combinado podría tener una relevancia clínica mayor en los pacientes jóvenes con alto riesgo de eventos cardiovasculares, pero comparativamente un bajo riesgo de sangrado, ahí la ganancia de años libres de eventos con alta calidad de vida será más relevante y debería llevarnos a seleccionar estos pacientes. 

Referencia

Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease

  • Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-Jaramillo P, O'Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators.
  • N Engl J Med. 2017;377:1319-1330.

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