Se trata de un metaanálisis de los ensayos PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI y AUGUSTUS para evaluar la mejor estrategia antitrombótica y anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA) que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) o son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Se incluyeron 9.463 pacientes de los tres ensayos, de los cuales el 57,8% tomaban anticoagulantes de acción directa (ACOD). La mayoría de los pacientes eran varones, con una distribución homogénea de comorbilidades, riesgo hemorrágico e isquémico en los tres ensayos. Del total, el 53% habían presentado SCA (incluyendo el 11,6% de pacientes del AUGUSTUS con tratamiento conservador) y el resto ICP. La mayoría de los sometidos a ICP recibieron un stent farmacoactivo y clopidogrel. En aquellos que tomaban antagonistas de la vitamina K (AVK), el tiempo en rango terapéutico estaba en torno al 60%.
En el análisis de riesgo hemorrágico, se comprobó que la doble terapia (sin AAS) producía menos hemorragias que la triple terapia. Además, el tratamiento que incluía un ACOD producía menos sangrado que la que incluía AVK.
En cuanto a los eventos isquémicos, se demostró que no había diferencias en el riesgo de ictus isquémico (odds ratio [OR] 1,0; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,675-1,512. p = 0,962] ni infarto de miocardio (OR 1,2; IC 95%: 0,955-1,535; p = 0,115) entre la doble y la triple terapia. Sí se comprobó un mayor riesgo de trombosis del stent con la doble terapia (OR 1,67; IC 95%: 1,022-2,733; p = 0,041).
Respecto al uso de anticoagulantes, no hubo diferencias en el riesgo de ictus isquémico (OR 0,84; IC 95%: 0,557-1,281; p = 0,426), infarto de miocardio (OR 0,984; IC 95%: 0,777-1,246; p = 0,895) o trombosis del stent (OR 1,09; IC 95%: 0,676-1,773; p = 0,713) entre los ACOD y los AVK. En el análisis de sensibilidad, se observó una tendencia a la reducción de eventos isquémicos cuando se usaban ACOD comparado con el uso de AVK.
Por último, no se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas ni mortalidad cardiovascular cuando se comparaba la doble y triple terapia, ni tampoco cuando se comparaban los ACOD con los AVK.
Los autores concluyen que los tratamientos que incluyen ACOD producen menos sangrado, sin diferencias en los eventos isquémicos ni en la mortalidad. Además, la doble terapia se asocia a una menor incidencia de hemorragia que la triple terapia, sin diferencias en los eventos isquémicos ni en la mortalidad.
Comentario
Metaanálisis muy interesante que incluye a los tres principales ensayos en el campo de la anticoagulación en el contexto del SCA o del ICP.
La gran aportación de este ensayo, es que respalda el uso de los ACOD en este contexto, y como señalan los autores en la discusión, avala el uso de dabigatrán 150 mg cada 12 horas, apixabán 5 mg cada 12 horas y rivaroxabán 15 mg cada 24 horas en pacientes con FA que sufren un SCA o son sometidos a ICP. El principal beneficio es la seguridad hemorrágica, que tanto preocupa en este contexto, sin penalizar la eficacia.
Otro aspecto importante es el beneficio global de la doble terapia frente a la triple terapia, sobre todo en cuanto a la seguridad, manteniendo también la eficacia. Esto respalda que el uso de la triple terapia debe realizarse de manera muy individualizada y durante el menor tiempo posible, ya que no aporta un beneficio antitrombótico pero sí parece aumentar el riesgo hemorrágico. Y en esta terapia los ACOD parecen tener un mejor perfil de seguridad comparado con los AVK.
Por tanto, un metaanálisis que, con un amplio número de pacientes, demuestra la que posiblemente sea la mejor estrategia en pacientes con FA y SCA o ICP. Algo que siempre resulta clarificador en este campo, en el que, aunque la evidencia es muy amplia, a veces resulta difícil tomar decisiones en la práctica clínica por la gran variedad de escenarios clínicos.
Referencia
- Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, Dagres N, Hindricks G, Collet JP, Valgimigli M, Heidbuchel H, Lip GYH.
- Europace. 2019 Oct 11. pii: euz259. doi: 10.1093/europace/euz259. [Epub ahead of print].
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