Las pruebas clínicas sobre la troponina ultrasensible prometen una discriminación más precoz del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, los beneficios y riesgos de su capacidad discriminativa cuando se incorpora a los protocolos de determinación precoz, en comparación con la determinación estándar, no se han evaluado en ensayos aleatorizados.
Este estudio multicéntrico evaluó la no inferioridad de un protocolo de troponina T cardiaca ultrasensible (TnT-us) de determinación al ingreso y otra una hora después de la primera (0/1 hora) en comparación con un protocolo TnT-us enmascarado de 0/3 horas en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, valorados en urgencias.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un protocolo TnT-us de 0/1 hora (valor límite de referencia < 5 ng/l) o TnT-us enmascarado evaluado a las 0/3 horas (brazo estándar, valor límite ≤ 29 ng/l). El objetivo primario fue la muerte por todas las causas y el infarto de miocardio a los 30 días. La no inferioridad se definió como un margen absoluto de 0,5% determinado por regresión de Poisson.
En total, 3.378 participantes atendidos en urgencias fueron aleatorizados entre agosto de 2015 y abril de 2019. Del total, 90 participantes fueron considerados no elegibles o retiraron su consentimiento. El resto de los participantes recibió atención guiada por el protocolo TnT-us de 0/1 hora (n = 1.646) o el protocolo TnT-us enmascarado estándar de 0/3 horas (n = 1.642) y se les siguió durante 30 días. La mediana de edad fue de 59 (49-70) años, y el 47% eran mujeres. Los participantes en el brazo de 0/1 hora tenían más probabilidades de ser dados de alta de urgencias (brazo de 0/1 hora: 45,1% frente a brazo estándar: 32,3%, p < 0,001) y la mediana de la duración de la estancia en urgencias fue más corta (brazo de 0/1 hora: 4,6 horas [rango intercuartílico, 3,4-6,4], frente a brazo estándar: 5,6 horas (rango intercuartílico, 4,0-7,1, p < 0,001). Aquellos asignados al azar al protocolo de 0/1 hora tenían menos probabilidades de someterse a pruebas de detección de isquemia (brazo de 0/1 hora: 7,5% frente a brazo estándar: 11,0%, p < 0,001). El protocolo TnT-us de 0/1 hora fue no inferior a la atención convencional, sin embargo, tampoco fue superior (brazo de 0/1 hora: 17/1.646 [1,0%] frente a 16/1.642 [1,0%]; tasa de incidencia, 1,06 [0,53-2,11] , valor de no inferioridad p = 0,006, valor de superioridad p = 0,867). Se observó un aumento del diagnóstico de lesión miocárdica en el grupo 0/1 hora. Entre los pacientes dados de alta, el protocolo de 0/1 hora tenía un valor predictivo negativo del 99,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%. 99,0-99,9%) para la muerte a los 30 días o el infarto de miocardio.
El protocolo de TnT-us de 0/1 hora permitió el alta más rápida de urgencias en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo. La mejoría de los resultados a corto plazo entre los pacientes con elevación de troponina T en el protocolo de detección precoz hace necesario redefinir estrategias en el manejo clínico.
Comentario
La cuantificación de la troponina ultrasensible ha cambiado de manera clara la práctica clínica cardiológica y ha propiciado una mejoría de los resultados clínicos a través del diagnóstico precoz del infarto de miocardio. Una mayor sensibilidad de la prueba se traduce en un mayor valor predictivo negativo, lo que permite excluir eventos cardiovasculares mayores más rápidamente y con mayor certeza, facilitando el alta precoz de los servicios de urgencias, mejorando la congestión de los mismos y reduciendo la realización de pruebas complementarias.
Estudios prospectivos previos ya han destacado la ventaja de un protocolo de determinación de troponina a la primera hora del dolor, con un riesgo de eventos a 30 días < 1% cuando los valores son muy bajos, y en la investigación que comentamos hoy los autores confirman estos hallazgos mediante un estudio aleatorizado. La determinación precoz de TnT-us a las 0/1 hora es no inferior a una estrategia de determinación estándar, sin embargo en el periodo de seguimiento de 30 días no resulta superior, a expensas de una mayor tasa de eventos: 1) mayor visita a la urgencia por dolor torácico en los pacientes de este grupo, con más determinaciones repetidas -en consecuencia- de TnT-us, así como también la hipotética influencia de posibles expectativas de estos pacientes de ser objeto de la indicación de más pruebas; y 2) más eventos en relación a un aumento del diagnóstico de lesión miocárdica con la estrategia 0/1, con la consecuente realización de más coronariografías y revascularizaciones, que conllevan a su vez a una mayor tasa de lesión miocárdica e infartos periprocedimiento. Habrá que ver qué información proporcionarán los autores sobre los riesgos y beneficios del aumento de las tasas de revascularización coronaria en este grupo de pacientes a los 12 meses de seguimiento. También, en este trabajo se describe una tasa ligeramente mayor de ingresos en comparación con otros estudios observacionales prospectivos, hallazgos que probablemente son consecuencia del diseño pragmático aleatorio paralelo e integrado en las prácticas clínicas existentes, que conducen a una menor aceptación de las recomendaciones del protocolo.
Una de las observaciones más sólidas que se infieren del estudio es que las bajas tasas de eventos entre los pacientes dados de alta en el brazo estándar atestiguan la seguridad de esta práctica habitual. Sin embargo, un protocolo de detección precoz de troponina también se podría estandarizar dada su seguridad, facilitando el alta precoz y el ahorro de pruebas complementarias, pero esto hace necesario mejorar la interpretación clínica de los valores de la troponina, de la lesión miocárdica y sus contextos, y redefinir algunas estrategias para el manejo de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.
Referencia
A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes
- Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, Seshadri A, Edmonds MJR, Briffa T, Cullen LA, Quinn S, Karnon J, Chuang A, Nelson AJ, Wright D, Horsfall M, Morton E, French JK, Papendick C.
- Circulation. 2019;140:1543–1556.
