Estudio observacional que investiga la asociación entre los niveles bajos de colesterol total (CT) y los eventos cardiovasculares mayores (MACE) a largo plazo en varones de ≥ 70 años sin cardiopatía isquémica (CI). También se analizó si la toma de estatinas influía en los resultados.
Fueron incluidos 1.289 hombres de ≥ 70 años sin CI que participaban en el proyecto CHAMP en Australia entre los años 2005-2007 (estudio observacional prospectivo sobre la salud general de los hombres en Sídney). El objetivo fue analizar la asociación entre los niveles de CT y la aparición de eventos cardiovasculares adversos durante el seguimiento, y si esta asociación estaba influenciada por el uso de estatinas. La relación entre los niveles de CT y los MACE fue analizada mediante la regresión de Cox, ajustada por comorbilidades y estratificada por el uso de estatinas.
La media de edad fue de 77 ± 5,5 años y el seguimiento medio de 6,4 ± 2,7 años. El descenso de los niveles de CT se asoció con un incremento de la comorbilidad, fragilidad y eventos cardiovasculares adversos (p < 0,001). En los hombres que no tomaban estatinas (n = 731) cada 1 mmol/l de descenso del CT se asoció a un incremento del MACE (hazard ratio [HR] 1,27; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,1-1,45; p = 0,001) y de la mortalidad (HR 1,22; IC 95%: 1,03-1,44; p = 0,02). Sin embargo, los niveles bajos de CT en hombres que sí tomaban estatinas (n = 558) no se asociaron a un aumento del MACE (HR 0,91; IC 95%: 0,74-1,11) ni de la mortalidad (HR 0,86; IC 95%: 0,68-1,09).
Concluyen que los niveles bajos de CT se asocian a un aumento de eventos cardiovasculares mayores en varones de ≥ 70 años, sin cardiopatía isquémica que no toman estatinas; no siendo así en los que sí las toman.
Comentario
La relación entre los niveles de colesterol y la aparición de eventos cardiovasculares en la población de ≥ 70 años no está clara. En población más joven los niveles altos de CT y LDL se consideran factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, estudios observacionales en personas mayores han obtenido resultados dispares, algunos sin apreciar relación entre los mismos y en otros detectándose una relación inversa entre los niveles de CT-LDL y los eventos cardiovasculares. Los beneficios de la terapia con estatinas están bien establecidos en la población de alto riesgo, si estos beneficios se mantienen en los pacientes ancianos es menos claro. El objetivo del estudio, por tanto, fue evaluar la relación entre los niveles bajos de CT y la aparición de MACE en mayores de 70 años, y si esta relación estaba influenciada por la toma de estatinas.
El objetivo primario (MACE) fue un combinado de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca (IC), revascularización coronaria o ictus. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los objetivos individuales incluidos en el endpoint combinado (muerte/IAM/insuficiencia cardiaca/revascularización/ictus). Los eventos durante el seguimiento fueron recogidos de tres bases de datos poblacionales. Los participantes fueron estratificados según sus niveles basales de CT y LDL, y según estuvieran tomando o no estatinas. Según los niveles de CT fueron distribuidos en cuatro grupos (CT < 155 mg/dl; CT 155-189 mg/dl; CT 190-228 mg/dl; CT > 229 mg/dl).
La cohorte final del estudio fue de 1.289 hombres, con seguimiento medio de 6,4 ± 2,7 años, y media de edad de 77 ± 5,5 años. Los hombres con niveles más bajos de CT eran más mayores, con mayor comorbilidad, mayor índice de masa corporal (IMC), más hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, enfermedad renal crónica (ERC), y fragilidad en comparación con los grupos de CT más alto. Estos niveles bajos de CT se asociaron a aumento del MACE, mortalidad, IAM e IC; sin diferencias en la tasa de revascularización o ictus. En el grupo que no tomaba estatinas los niveles bajos de CT sí se asociaron a aumento del MACE, mortalidad por todas las causas, IAM e IC; no existiendo esta relación en el grupo que tomaba estatinas. En el grupo de CT < 155 mg/dl los hombres que no tomaban estatinas tenían un riesgo cardiovascular notablemente incrementado respecto a los que sí las tomaban: MACE (64,1% frente al 36,7%; p < 0,001), mortalidad (52,2% frente al 25,6%; p < 0,001), IAM (56,6% frente al 28,9%; p < 0,001) e ICC (58,7% frente al 29,3%; p < 0,001). El descenso de cada mmol/l de LDL también se asoció a incremento del MACE (HR 1,32; IC 95%: 1,13-1,55; p = 0,001) y de mortalidad (HR 1,32; IC 95%: 1,09-1,59; p = 0,004). En los participantes que sí tomaban estatinas no hubo diferencias en el MACE entre los distintos grupos según niveles de CT.
En este estudio se demuestra que los niveles bajos de CT y LDL se asocian paradójicamente con eventos cardiovasculares mayores y mortalidad en varones ancianos que no toman estatinas, sin observarse esa asociación en los que sí las toman. Por lo tanto, parece que el valor de los niveles bajos de CT como factor de riesgo de eventos cardiovasculares en ancianos varía según estén tomando o no estatinas. Los niveles bajos de CT y LDL se relacionan con mayor comorbilidad y fragilidad, lo que sugiere que, en parte, los niveles bajos de estas moléculas podrían ser marcadores de riesgo de comorbilidad y fragilidad. El mecanismo patogénico de este fenómeno es desconocido. Se ha observado descenso del LDL en situaciones agudas como IAM, traumatismos, quemaduras, infecciones y otros daños tisulares, correlacionándose con elevación de la proteína C reactiva (PCR). Los niveles bajos de LDL también se han relacionado con el aumento de las tasas de infección y mortalidad por cáncer. El beneficio de las estatinas en la población anciana es más controvertido. La evidencia apoya su uso en la prevención secundaria en pacientes con CI, pero sus beneficios en prevención primaria son menos claros. Las guías europeas de dislipemias de 2019 recomiendan las estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años con alto (o mayor) riesgo cardiovascular con un grado de recomendación IIb, y además recomiendan empezar a dosis bajas y titular poco a poco evitando los efectos adversos e interacciones. El estudio STAREE, que ya está en marcha, es el primer ensayo clínico aleatorizado que estudiará el papel de las estatinas en prevención primaria en ancianos, y podría arrojar luz sobre este tema.
Independientemente de la capacidad de las estatinas para reducir el LDL, su uso se asocia a una mejoría en la función endotelial, aumento en la producción de oxido nítrico, y una reducción de citoquinas proinflamatorias y radicales libres. Estos “otros” beneficios de las estatinas son particularmente relevantes en la población anciana, pero su administración debe ser sopesada con los efectos adversos que podrían producir estos fármacos. Resulta más sorprendente aún la ausencia de incremento de eventos cardiovasculares en ancianos con valores bajos de CT que tomaban estatinas. El sesgo de selección es poco probable, dado que los pacientes que tomaban estatinas tenían en general más comorbilidades. Una posible explicación podría ser que las estatinas pudieran corregir el efecto perjudicial de tener el CT bajo, mediante sus propiedades protectores o “pleiotrópicas” como reducción de la inflamación y restauración de la función endotelial. Independientemente de la explicación de este fenómeno, estos resultados sugieren que se deben diferenciar los casos de CT y LDL bajo en ancianos que no toman estatinas frente a los que sí las toman. El trabajo cuenta con la limitación de ser observacional; tampoco explica por qué los valores bajos de CT se relacionan con un aumento de los eventos cardiovasculares, ni el mecanismo protector de las estatinas. Sin embargo, el estudio es fiel reflejo de la realidad de los pacientes ancianos.
A la vista de los resultados de este estudio, podríamos decir que los niveles bajos de CT con y sin estatinas son entidades distintas en términos de eventos cardiovasculares. Mientras los niveles bajos de CT se asocian a aumento de eventos cardiovasculares en ancianos que no toman estatinas, no ocurre lo mismo en los que sí las toman. En mi opinión, los niveles bajos de CT y LDL “espontáneos” en ancianos deberíamos considerarlos como un factor de riesgo de aparición de eventos adversos, y en los que se debe a la toma de estatinas (sobre todo si son en prevención secundaria) deberíamos intentar mantenerlas, vigilando, eso sí, la aparición de efectos adversos.
Referencia
- Sonali Rukshana Gnanenthiran, Austin C C Ng, Robert Cumming, David B Brieger, David Le Couteur, Louise Waite, David Handelsman, Vasi Naganathan, Leonard Kritharides, Fiona Blyth.
- DOI: 10.1136/heartjnl-2019-315449.
