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Reanimación con ECMO en la PCR refractaria extrahospitalaria

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La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRE) sin retorno de la circulación espontánea (RCE) a pesar de la reanimación convencional es frecuente y se asocia a muy mal pronóstico. El desarrollo de programas que incluyen el uso del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) durante la reanimación cardiopulomar (RCP) se ha extendido en los últimos años, sobre todo en el ámbito intrahospitalario.

Los autores, a través del análisis del registro de PCRE de la región de París, identificaron a 13.191 personas que sufrieron una PCRE entre mayo de 2011 hasta enero de 2018. Durante ese periodo, se utilizó un ECMO durante la RCP en un 4% de los pacientes. Los autores no observaron diferencias en la supervivencia independientemente de si se había utilizado ECMO o no durante la reanimación (8% en el grupo de ECMO-RCP y 9% en los que recibieron RCP convencional [p = 0,91]). Mediante un análisis multivariado ajustado, el uso de RCP con ECMO no se asoció con la supervivencia hospitalaria (odds ratio [OR] 1,3; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,8-2,1; p = 0,24). Este resultado no cambió cuando se realizó un análisis mediante regresión logística con un macheado que incluyó edad, sexo, lugar del evento, RCP por testigo, ritmo inicial, tiempo desde colapso hasta RCP, duración de la reanimación y tiempo hasta RCE. En el grupo de ECMO-RCP, los factores pronósticos asociados con la supervivencia hospitalaria fueron el ritmo inicial desfibrilable (OR 3,9; IC 95%: 1,5-10,3; p = 0,005), RCE transitoria antes del implante del ECMO (OR 2,3; IC 95%: 1,1-4,7; p = 0,03) e implantación de ECMO prehospitalaria (OR 2,9; IC 95%: 1,5-5,9; p = 0,002).

Los autores concluyen que el uso de ECMO durante la RCP en pacientes que presentan una PCRE no se asocia con una mayor supervivencia hospitalaria. Sin embargo, defienden que la implantación precoz de un ECMO en este contexto podría mejorar los resultados. El ritmo inicial y el RCE pueden ayudar a seleccionar pacientes candidatos a esta terapia.

Comentario

Registro muy interesante en el que se muestran los resultados de la aplicación de un protocolo de atención al paciente con parada cardiaca refractaria mediante soporte mecánico circulatorio.

Son varias las conclusiones que se pueden extraer de este estudio. En primer lugar, la alta mortalidad observada en toda la cohorte analizada que es superior al 90% independiente del uso de ECMO. Esta supervivencia está muy por debajo de los grandes registros nórdicos publicados recientemente donde se alcanzan supervivencias cercanas al 25%. Probablemente en esto haya tenido que ver el bajo porcentaje de RCP realizada por testigos (40%), que como es sabido, es uno de los factores que se asocia a mejor pronóstico en este tipo de pacientes. Este porcentaje está por debajo del registrado en los estudios nórdicos donde sobrepasa el 80%. Sin embargo, aunque la RCP por testigo continúa asociándose a un mejor pronóstico en el análisis multivariante del registro francés, la OR es solo del 1,4 (IC 95%: 1,1-1,8), inferior al de otros grandes registros. Desgraciadamente no disponemos de más datos sobre cómo fue la calidad de esta reanimación o si se trataba de población entrenada.

En segundo lugar, cabe destacar los tiempos tan prolongados hasta RCE, que en el grupo de ECMO-RCP es superior a los 30 min en el 100% de los pacientes, por lo que se hace difícil que cualquier técnica aplicada sea capaz de revertir el daño neurológico que implica ese tiempo de anoxia. Quizás lo más interesante vaya en la dirección de una óptima selección de qué tipo de pacientes se podrían beneficiar de la aplicación de este protocolo. Según los datos de este trabajo, solo los pacientes cuyo primer ritmo es desfibrilable podrían ser candidatos. Si a esto se le suma los enfermos en los que es posible recuperar el ritmo de manera transitoria, los resultados podrían mejorar. Aún así, viendo los resultados, parece difícil justificar que un protocolo tan caro y que implica la movilización de tanto personal, sea eficiente implementado en nuestro sistema sanitario. Quizás la movilización de recursos debería ir dirigida al entrenamiento de la población en RCP básica y en la extensión de desfibriladores externos semiautomáticos, que sí se han asociado con una mejoría del pronóstico de estos pacientes.

.@Auribarri: "El uso de ECMO durante la RCP en pacientes que presentan una PCRE no se asocia con una mayor supervivencia hospitalaria. Los autores defienden que la implantación precoz de un ECMO en este contexto podría mejorar los resultados" #BlogSEC Tuitéalo

Por último, en el trabajo se muestran datos sobre el porcentaje de donación de los pacientes con muerte cerebral. Aunque la proporción de donaciones es superior en el grupo de ECMO (4% frente al 1%; p < 0,001), parece difícil justificar la aplicación de este protocolo teniendo en cuenta este bajo porcentaje.

En conclusión, los resultados expuestos en este manuscrito no apoyarían el desarrollo de programas para la atención del paciente con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria mediante soporte circulatorio con ECMO. Seguimos a la espera de publicaciones de ensayos clínicos como el APACAR2 que resuelvan las dudas en este campo.

Referencia

Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a registry study

  • Wulfran Bougouin, Florence Dumas, Lionel Lamhaut, Eloi Marijon, Pierre Carli, Alain Combes, Romain Pirracchio, Nadia Aissaoui, Nicole Karam, Nicolas Deye, Georgios Sideris, Frankie Beganton, Daniel Jost, Alain Cariou and Xavier Jouven; On behalf of the Sudden Death Expertise Center investigators.
  • Eur Heart J. 2019 Oct 31. pii: ehz753. doi: 10.1093/eurheartj/ehz753. [Epub ahead of print].

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