En el ensayo COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y regurgitación mitral secundaria de grado moderado a grave (3+) o grave (4+), en el grupo de pacientes tratados mediante reparación de la válvula mitral transcatéter (TMVr) basada en la aproximación de los velos, se redujeron las tasas de hospitalización y mortalidad por IC en comparación con los que recibieron exclusivamente terapia médica dirigida por guías (guideline-directed medical therapy [GDMT]).
El objetivo de este análisis es describir el proceso de clasificación ecocardiográfica de los pacientes para el ensayo COAPT, mostrando las características ecocardiográficas basales, los cambios a lo largo del tiempo y la interacción entre el grupo de tratamiento y los parámetros ecocardiográficos sobre los resultados clínicos.
Durante el proceso de selección se implementó un nuevo algoritmo ecocardiográfico para clasificar la gravedad de la insuficiencia mitral. Los ecocardiogramas estandarizados se obtuvieron al inicio del estudio y durante los intervalos de seguimiento regulares durante 2 años, y fueron analizados por un laboratorio central.
Un total de 614 pacientes fueron asignados al azar a TMVr más GDMT máximo tolerado o GDMT solo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) basal media fue de 31,3 ± 9,3%, el volumen diastólico final del VI fue de 192,7 ± 71 ml y el área efectiva del orificio regurgitante fue de 0,41 ± 0,15 cm2. El efecto beneficioso de TMVr en comparación con recibir GDMT exclusivamente fue consistente en todos los subgrupos ecocardiográficos, independientemente de la gravedad de la disfunción del VI, la dilatación del VI, la hipertensión pulmonar, la gravedad de la regurgitación tricúspide o las características de regurgitación mitral individual. La fracción de eyección del VI disminuyó y los volúmenes del VI aumentaron progresivamente en ambos grupos durante el seguimiento, aunque menos después de TMVr (p < 0,05).
Las conclusiones de los autores de este estudio fueron que los pacientes con insuficiencia cardiaca en el ensayo COAPT con insuficiencia mitral secundaria 3+ o 4+, seleccionados mediante estrictos criterios ecocardiográficos, se beneficiaron de TMVr con tasas reducidas de muerte a 2 años y hospitalización por insuficiencia cardiaca. La aplicación estricta de estos criterios ecocardiográficos debería permitir que los resultados de COAPT se traduzcan a la práctica clínica.
Comentario
Ya era conocida la interacción entre la insuficiencia mitral y la disfunción de VI, siendo dicha interacción compleja, ya que ambas patologías resultan en una sobrecarga de volumen de VI con la subsiguiente progresión de la enfermedad. La presencia de una insuficiencia mitral secundaria sustancial en pacientes con disfunción de VI se asocia con un empeoramiento de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad.
Los autores basándose en el ensayo COAPT pretenden describir la metodología ecocardiográfica y los elementos esenciales de la ecocardiografía en la población elegible; sobre todo centrándose en los efectos de la intervención sobre el remodelado y función del VI, y cuáles podrían ser las características ecocardiográficas que podrían predecir un resultado favorable tras TMVr.
En un editorial acompañante al artículo, Gilbert HL Tang destaca la importancia de la aproximación multiparamétrica de los autores para determinar la gravedad, señalando que solo fue posible calcular los parámetros de la fracción regurgitante y el volumen regurgitante en un 42% de los pacientes. Lo que es una llamada a un mayor entrenamiento en la cuantificación ecocardiográfica en la insuficiencia mitral.
El hallazgo principal fue que el beneficio clínico de la TMVr en la población COAPT fue consistente en todos los parámetros ecográficos fueran cuales fueran los valores basales, independientemente del tamaño y función de VI, la presión sistólica estimada en VD, el grado de insuficiencia mitral o insuficiencia tricuspídea. Otro elemento importante fue que con el paso del tiempo, el remodelado adverso de VI progresivo y el deterioro de la función sistólica de VI se mitigaba en el grupo de TMVr frente al tratamiento médico óptimo.
Como afirman los autores, será interesante conocer estos resultados con un seguimiento de 5 años.
Referencia
- Federico M. Asch, Paul A. Grayburn, Robert J. Siegel, Saibal Kar, D. Scott Lim, Jonathan G. Zaroff, Jacob M. Mishell, Brian Whisenant, Michael J. Mack, JoAnn Lindenfeld, William T. Abraham, Gregg W. Stone and Neil J. Weissman, on behalf of the COAPT Investigators.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2969-79.
