Se ha demostrado a través de ensayos clínicos aleatorizados que la revascularización completa en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) con enfermedad multivaso confiere un mejor pronóstico con menos eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (mortalidad total, infarto de miocardio, revascularización guiada por isquemia, insuficiencia cardiaca). El objetivo de este estudio fue determinar si los beneficios de la revascularización completa se mantienen a largo plazo y su impacto en los resultados "duros”.
El estudio CvLPRIT (Complete versus Lesion-only Primary PCI Trial) es un ensayo clínico aleatorizado que compara revascularización completa frente a revascularización aislada de la arteria culpable del infarto durante el ingreso. Los pacientes han sido clínicamente seguidos a largo plazo. Los componentes del objetivo primario original fueron recogidos tanto en historia clínica digital como física y de bases de datos locales.
La media de seguimiento (alcanzada en > 90% de los pacientes) desde la aleatorización hasta el primer evento o la fecha de último seguimiento fue de 5,6 años (0,0 a 7,3 años). El objetivo primario de MACE en este punto fue del 24,05% en el grupo de revascularización completa y del 37,7% en el de revascularización aislada de arteria culpable (riesgo relativo [RR] 0,57; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,37-0,97; p = 0,0079). El objetivo primario combinado de mortalidad total/infarto de miocardio fue del 10,0% en el grupo de revascularización completa frente al 18,5% en el grupo de revascularización aislada (RR 0,47; IC 95%: 0,25-0,89; p = 0,0175). En el análisis por hitos (desde 12 meses al final de seguimiento) no se observaron diferencias significativas entre MACE, mortalidad total/infarto de miocardio y los componentes individuales del objetivo primario.
Los resultados del estudio CvLPRIT con seguimiento a largo plazo muestran una menor incidencia de MACE en el grupo de revascularización completa, ya observada a 12 meses, y que se mantiene tras un seguimiento medio de 5,6 años. También se observó una diferencia significativa favorable a la revascularización completa en mortalidad total/infarto de miocardio.
Comentario
En aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan IAMCEST se observan lesiones significativas no culpables y, por tanto, enfermedad coronaria multivaso, presentando peor pronóstico que los pacientes con enfermedad de un solo vaso.
La mayoría de estas lesiones no generan síntomas y pueden o no determinar isquemia significativa. Por otro lado, es conocido el hecho de que el síndrome coronario agudo es un proceso dinámico, donde la activación inflamatoria y protrombótica sistémica pueden inducir la inestabilización de lesiones más allá de la considerada culpable. Por ello, en el escenario del IAMCEST, la revascularización o no de lesiones no culpables es una decisión compleja.
El estudio CvLPRIT, publicado en 2015, aleatorizó a pacientes con IAMCEST y alguna otra lesión no culpable a revascularización completa o a revascularización aislada de la lesión culpable y se observó que la completa presentaba mejores resultados clínicos a 12 meses, siendo el objetivo primario (combinado de mortalidad, reinfarto, revascularización guiada por isquemia e insuficiencia cardiaca) hasta un 40% menor.
Aunque estos datos, junto a los de otros estudios, supusieron un cambio de recomendación en las guías de práctica clínica en la revascularización de lesiones no culpables, el seguimiento a un año parecía ser insuficiente. Más allá del primer año pueden presentarse eventos graves como trombosis de stent muy tardía (que puede manifestarse como muerte súbita) y especialmente reestenosis de stent. Asimismo, el carácter crónico de la enfermedad coronaria puede conducir a una progresión de las lesiones no culpables con mayor estenosis o inestabilización de la placa más allá de los primeros 12 meses. Ambas situaciones son especialmente significativas tras la retirada de la doble terapia antiplaquetaria, que ocurre, habitualmente, a los 12 meses del evento índice.
Por ello, los autores del ensayo clínico han aumentado el seguimiento de estos pacientes hasta completar una media de 5,6 años para determinar los efectos a largo plazo de la revascularización completa en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso.
Los resultados más significativos fueron:
- El brazo de revascularización completa presentó una menor incidencia del objetivo primario.
- Este beneficio se presentó por separado en cada uno de los ítems del objetivo primario (mortalidad total, reinfarto, insuficiencia cardiaca, revascularización guiada por isquemia).
- Los resultados “duros” (mortalidad/reinfarto) también fueron mejores en el brazo de revascularización completa.
- El beneficio de la revascularización completa se produjo durante el primer año, manteniéndose, pero no mejorando, durante los siguientes años.
Aunque parece intuitivo pensar que una lesión significativa o grave que no se revasculariza va a generar en el futuro un nuevo evento de “revascularización guiada por isquemia”, tanto los recientes resultados del estudio COMPLETE, como los presentados en este ensayo, demuestran que la revascularización completa aporta beneficio también en endpoints clínicos “duros”, mejorando la mortalidad y el reinfarto.
Sin embargo, se ha de tener en cuenta que el concepto de “enfermedad multivaso” es muy heterogéneo y que la estrategia de revascularización aislada de lesión culpable fue muy estricta en este estudio. En la práctica clínica diaria una estenosis del 90% en una descendente anterior proximal habitualmente es tratada en un segundo tiempo sin generar muchas dudas y en cambio, en una lesión intermedia en una coronaria derecha distal puede ser más sensato optar por no revascularización y tratamiento médico. Además de esto, es cada vez más frecuente el uso de guía de presión (FFR/iFR) o pruebas de isquemia (resonancia magnética nuclear, ecocardiograma de estrés…) para valoración de lesiones no culpables, habiéndose demostrado que esta estrategia permite dejar un mayor número de lesiones sin revascularizar de una forma segura. En cuanto al abordaje angiográfico, también se ha de tener en cuenta la complejidad de la lesión como bifurcaciones, invasión de tronco coronario izquierdo u oclusiones crónicas. Aún más, no podemos determinar la decisión de revascularización de lesiones no culpables (incluso en ocasiones de las culpables) únicamente por criterios angiográficos y se han de tener en cuenta la edad, otras comorbilidades o la fragilidad del paciente, así como la situación hemodinámica.
Tal y como se señala en el editorial acompañante al artículo quedan, en este sentido, dos cuestiones importantes por resolver. En primer lugar, ¿cuál es el método más adecuado para determinar la gravedad de una lesión culpable? Aunque la estimación visual es la utilizada en este y otros estudios similares, esta es muy subjetiva además de verse claramente afectada por el estado de vasocontricción predominante en el infarto. Aunque la valoración fisiológica mediante FFR/iFR parece sensata, aun no está demostrada claramente su eficacia y existen varios ensayos clínicos en marcha en este sentido (iMODERN, FLOWER MI o FULL REVASC). Segundo, ¿cuál es el mejor momento para la revascularización de lesiones no culpables? Habitualmente se siguen dos estrategias, durante la hospitalización índice o durante el procedimiento índice. Parece más sensata la primera opción (excepto en pacientes en shock cardiogénico) por dos razones: la vasoconstricción y una alta carga trombótica pueden suponer dificultades en la elección de las medidas del stent (y consecuentemente mayor riesgo de trombosis-reestenosis), y otra quizá menos “científica”: no piensa igual de bien un operador solo un sábado a las tres de la mañana que un equipo en sesión clínica un martes por la mañana.
A pesar de los muy buenos resultados a largo plazo que se observan en este estudio, la “revascularización completa” no debe ser considerada un dogma y debemos ser muy cautos en cuanto al tratamiento de lesiones no culpables.
Referencia
- Anthony H. Gershlick, Amerjeet S. Banning, Emma Parker, Duolao Wang, Charley A. Budgeon, Damian J. Kelly, Peter O. Kane, Miles Dalby, Simon L. Hetherington, Gerry P. McCann, John P. Greenwood, Nick Curzen.
- J Am Coll Cardiol. 2019 Dec, 74 (25) 3083-3094.
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