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En busca de terapias para mejorar el pronóstico en el shock cardiogénico por IAM

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El shock cardiogénico por infarto agudo de miocárdico (IAM) es una entidad que asocia una alta mortalidad. En los últimos años se han buscado terapias avanzadas, más allá de la revascularización de la arteria responsable del infarto, que pudieran revertir esta alta mortalidad. Hasta el momento ninguna de estas terapias avanzadas ha demostrado beneficios en mortalidad.

En este estudio retrospectivo desarrollado en dos hospitales terciarios alemanes, se estudió la mortalidad por todas las causas a 30 días (objetivo primario) en pacientes en shock cardiogénico por IAM desde enero de 2011 hasta marzo de 2017. 

Los grupos de comparación fueron pacientes tratados con dispositivo Impella 2,5(n = 19, 31%) o Impella CP(n = 43, 69%)frente a pacientes tratados con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo).

Como objetivos secundarios de eficacia se estudiaron parámetros de recuperación de shock, como son la disminución de niveles arteriales de lactato, disminución en la puntuación del SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o la disminución del inotropic score. También se estudiaron parámetros de seguridad como la hemorragia y las complicaciones vasculares.

Se excluyeron pacientes con enfermedad arterial periférica grave que contraindicara el implante de estos dispositivos, estenosis aórtica grave, portadores de prótesis mecánica aórtica, trombo en ventrículo izquierdo, comunicación interauricular o interventricular, disfunción significativa de ventrículo derecho, rotura de ventrículo izquierdo, taponamiento cardiaco y pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar durante más de 30 minutos.

El estudio incluyó un total de 116 pacientes (Impella n = 62, BCIAo n = 54). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (52% frente al 67%; p = 0,13). En el análisis por subgrupos según el riesgo de mortalidad estimado por el score IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), tampoco se evidenciaron diferencias en el objetivo primario (riesgo bajo-intermedio: 44% frente al 60%; p = 0,19; riesgo alto: 81% frente al 80%; p = 0,49). En un modelo multivariable donde se incluía la parada cardiorrespiratoria y el riesgo de mortalidad por IABP-SHOCK II, el grupo de pacientes con scorede riesgo intermedio-bajo tratado con Impella presentó un hazard ratio (HR) para el objetivo primario de 0,59 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,34-1,04; p = 0,07).

En cuanto a los parámetros de recuperación del shock tras el implante de dispositivo, Impella redujo significativamente la necesidad de inotrópicos valorado mediante inotropic score, los niveles arteriales de lactato y la puntuación en el score SAPS IIen los primeros 4 días tras el implante (p < 0,001, p < 0,001 y p = 0,02, respectivamente) y también demostró un incremento significativo de FEVI desde el ingreso hasta el alta (p = 0,01).

La isquemia de miembros inferiores fue más frecuente en el grupo de Impella, aunque de manera estadísticamente no significativa (8% frente al 0%; p = 0,06). La transfusión de concentrados de hematíes secundaria a complicaciones hemorrágicas fue de 4 en el grupo de Impella frente a 3 en el grupo de BCIAo (p = 0,03) y la hemorragia catalogada como BARC 2 y 3 fue de 14,5% para Impella y de 7,4% para BCIAo (p = 0,25).

Los autores concluyen que el Impella mejora los parámetros deshocken comparación con BCIAo, pero no mejora la mortalidad a 30 días. Por ello, además sugieren que se estudie el papel de Impella mediante ensayos clínicos aleatorizados en los pacientes con shock cardiogénico por IAM con un perfil de riesgo bajo según el score IABP-SHOCK II.

"El uso de Impella mejora los parámetros de shock en comparación con el balón de contrapulsación intraaórtico en el IAM, pero no mejora la mortalidad a 30 días", indica el Dr. Francisco Galván #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

A pesar de su carácter retrospectivo y el resultado neutro de mortalidad, este artículo nos aporta información valiosa en cuanto a la selección de pacientes que pueden beneficiarse de implante de Impella en el shock cardiogénico por IAM. En concreto, en el análisis por subgrupos en el modelo multivariable, los pacientes con riesgo bajo-intermedio según el score IABP-SHOCK II, podrían beneficiarse de Impella frente a BCIAo (HR 0,59; IC 95%: 0,34-1,04; p = 0,07). Sin embargo, en pacientes con riesgo alto según el scoreIABP-SHOCK II, no se aprecian diferencias en mortalidad. Esto nos habla de la futilidad de Impella como asistencia ventricular aislada en el shock manifiestamente establecido (el score IABP-SHOCK II incluye parámetros de shock profundo como el lactato arterial al ingreso > 5 mmol/l y creatininemia > 1,5 mg/dl).

En el presente estudio no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de implante de la asistencia desde el inicio de los síntomas (mediana de 121 minutos para BCIAo frente a 144 minutos para Impella, p = 0,17), aunque existe una tendencia a un mayor retraso en el implante de Impella. Se desconoce, por lo tanto, si un implante precoz hubiera podido mejorar sus resultados en mortalidad en comparación con el BCIAo. 

El beneficio hemodinámico aparente de Impella frente a BCIAo (muerte por insuficiencia cardiaca 37% frente al 57%; p = 0,05, excluyendo del análisis a los pacientes muertos por anoxia cerebral) contrasta con el mayor número de complicaciones vasculares y hemorrágicas. Estas complicaciones fueron también más frecuentes numéricamente en el ensayo clínico IMPRESS in Severe Shock (JACC 2017), que comparaba Impella CP frente a BCIAo.

"Los pacientes con riesgo bajo-intermedio según el score IABP-SHOCK II podrían beneficiarse de Impella frente a BCIAo (HR 0,59, IC 95%: 0,34-1,04; p = 0,07)", indica el Dr. Francisco Galván #BlogSEC Tuitéalo

Como conclusiones, resulta decisivo estudiar exhaustivamente cuáles son las variables asociadas a las complicaciones vasculares y hemorrágicas secundarias al uso de Impella, ya que parece que estas complicaciones condicionan, en parte, la falta de beneficio de su uso en comparación con BCIAo. Por otro lado, como apuntan los autores del artículo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que comparen Impella y BCIAo en el shock cardiogénico por IAM en pacientes con un perfil de riesgo bajo e intermedio, ya que parece haber una tendencia hacia un mejor pronóstico con Impella en estos subgrupos de pacientes. 

Referencia

Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

  • Alushi B, Douedari A, Froehlig G, Knie W, Wurster TH, Leistner DM, Stahli BE, Mochmann HC, Pieske B, Landmesser U, Krackhardt F, Skurk C.  
  • Open Heart2019;6:e000987. DOI: 10.1136/openhrt-2018-000987

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