Aunque la supervivencia de los pacientes con infección por VIH ha mejorado notablemente gracias al tratamiento antirretroviral, existe una serie de patologías crónicas que son más prevalentes en estos pacientes, como la enfermedad ateroesclerótica coronaria. La presencia de enfermedad ateroesclerótica subclínica se ha caracterizado en estos pacientes por una mayor prevalencia de placas no calcificadas y con criterios de alto riesgo.
El presente estudio analiza de forma retrospectiva mediante un diseño propensity score-matching las características de la afectación coronaria por angio-tomografía coronaria (TC) en pacientes con infección por VIH y tratamiento antirretroviral de larga duración, frente a controles pareados 1:1 sin infección por VIH. Se analizaron 69 pacientes VIH positivos mediante TC coronaria (64 o 128 detectores), de edad media 54,9 años, 26,1% mujeres, con una media de 17,8 ± 9,4 años de evolución de la infección y 13 ± 7,3 años de tratamiento antirretroviral. Se parearon por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y por cinco factores de riesgo cardiovascular (FRCV) con 69 controles, a los que se solicitó TC coronaria por sospecha clínica de enfermedad coronaria. Los pacientes incluidos tenían una probabilidad pretest de enfermedad coronaria baja o intermedia. Se excluyeron pacientes con antecedentes de intervencionismo coronario. Se evaluó la estenosis coronaria según la clasificación CAD-RADS (Coronary Artery Disease Reporting and Data System), la carga total de placa mediante puntuación SIS (segment involvement score) y la carga de placa mixta o no calcificada con G-score (mixed-non-calcified plaque burden). Como biomarcadores inflamatorios se consideraron los de placa de alto riesgo (signo del servilletero, placa de baja atenuación, calcificación puntiforme, remodelado positivo, índice de atenuación grasa perivascular (perivascular fat attenuation index [FAI]), y la ectasia coronaria.
Los pacientes con infección por VIH presentaron una puntuación CAD-RADS más alta que los controles (2,21 ± 1,4 frente a 1,69 ± 1,5; p = 0,031), mayor prevalencia de enfermedad coronaria y mayor carga de placa mixta o no calcificada (G-Score) con p = 0,043 y p = 0,031 respectivamente. La prevalencia de criterios de placa de alto riesgo fue también mayor en pacientes con VIH (24,6% frente al 12,1%; p < 0,002).
Se describe presencia de grasa perivascular (>- 70 UH) en 27,8% de las placas con criterios de alto riesgo. Se detectó ectasia coronaria en 14,5% de pacientes con VIH y en 0% de los controles (p = 0,003).
Los autores corroboran mediante este estudio que la enfermedad coronaria significativa y los criterios de placa de alto riesgo son más prevalentes en pacientes con infección por VIH y tratamiento antirretroviral de larga evolución que en controles sin infección por VIH pareados por edad, sexo, IMC y factores de riesgo cardiovascular.
Comentario
El acceso al tratamiento antirretroviral ha permitido que los pacientes con infección por VIH tengan una esperanza de vida similar a los pacientes no infectados. No obstante, la enfermedad coronaria es 1,5 a 2 veces más prevalente en estos pacientes, acarreando un impacto negativo en términos de morbimortalidad cardiovascular. La fisiopatología que explica este aumento de riesgo no está del todo esclarecida, aunque influyen varios factores: la alta carga de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con infección por VIH, la inflamación crónica acelerada promovida por la infección por VIH, y los cambios metabólicos inducidos por algunos tratamientos antirretrovirales.
La coronariografía no invasiva mediante TC tiene una serie de ventajas a la hora de caracterizar los cambios en la pared coronaria. Se han validado biomarcadores de inflamación como el FAI y cuatro criterios de placa de alto riesgo: baja atenuación, calcificación puntiforme, remodelado positivo y el signo del servilletero (napkin-ring sign). La presencia de ectasia coronaria también se ha relacionado con la presencia de inflamación sistémica y vascular. El estudio de Senoner et al., caracteriza el perfil de afectación coronaria en pacientes VIH+ frente a controles pareados por edad, sexo, IMC y FRCV sin infección por VIH. Los pacientes con infección por VIH presentaron en mayor proporción lesiones coronarias significativas, placas mixtas y acumularon mayor proporción de criterios de placa de alto riesgo y de ectasia coronaria. La ectasia coronaria es un criterio reconocido de vasculitis e inflamación crónica. La presencia de grasa perivascular se detectó en un tercio de las lesiones con criterios de alto riesgo, dato validado en diferentes estudios como marcador no invasivo de placa vulnerable.
En el presente estudio la gravedad de la afectación coronaria no se correlacionó significativamente con la duración de la infección por VIH, ni la del tratamiento antirretroviral o el recuento de linfocitos CD4, lo que sugiere que la ateroesclerosis subclínica se desarrolla en cualquier estadio de la infección por VIH.
Se trata de un estudio de metodología rigurosa en la caracterización de la enfermedad coronaria subclínica en pacientes con infección por VIH, que aporta luz sobre el papel de la TC coronaria en este contexto en el que la evidencia es limitada y algo contradictoria. De cara a la traslación a la práctica clínica, cabe reseñar que aún en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, la presencia de placas no calcificadas y con criterios de alto riesgo tiene un impacto pronóstico mayor que la presencia de placas calcificadas, y por ello su hallazgo debería poner en marcha las estrategias de prevención secundaria y el control intensivo de los FRCV. Queda por validar si esta estrategia reduce la morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.
Referencia
- Senoner T, Barbieri F, Adukauskaite A, Sarcletti M, Plank F, Beyer C, et al.
- AIDS. 2019;33(12):1853-62.
