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En búsqueda de la asistencia idónea en el shock cardiogénico post-IAM

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El infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico (SC) esta asociado a una importante morbimortalidad. Aunque los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) izquierda tipo Impella proporcionan un mayor soporte hemodinámico en comparación con el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), poco se conoce sobre los resultados clínicos asociados con el uso de DAV en la práctica clínica.

Este estudio pretende examinar los resultados del tratamiento con dispositivos de soporte circulatorio mecánico en aquellos pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) por IAM complicado con SC.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes con IAM complicado con SC, sometidos a ICP entre el 1 de octubre de 2015 y 31 de diciembre de 2017, extraídos de dos grandes bases de datos de los registros CathPCI y Chest Pain-MI, ambos parte de la American College of Cardiology’s National Cardiovascular Data Registry. Los pacientes tratados con DAV se emparejaron (propensity matched) con los que recibieron BCIAo en cuanto a datos demográficos, antecedentes clínicos, localización del infarto, anatomía coronaria y datos analíticos.

Los objetivos primarios fueron la mortalidad hospitalaria por cualquier causa y el sangrado mayor durante el ingreso. El sangrado mayor se definió como descenso de hemoglobina de más de 3 g/dl, necesidad de transfusión, cirugía o procedimiento intervencionista para tratar el sangrado, o hemorragia retroperitoneal, sangrado gastrointestinal, genitourinario o de cualquier otra localización.

En total se obtuvieron del registro 28.304 pacientes sometidos a ICP por IAM complicado con SC, la edad media (DE) fue de 65 años (12,6), el 67,0% eran hombres, el 81,3% tenía un IAM con elevación del segmento ST (38,9% localización anterior), y el 43,3% sufrieron parada cardiaca. Durante el periodo de estudio se usó DAV en el 6,2% de los pacientes y BCIAo en el 29,9%. De las 1.680 parejas de pacientes con características similares, hubo un riesgo significativamente mayor de muerte intrahospitalaria asociada con el uso de DAV (45,0%) frente al uso de BCIAo (34,1%; diferencia de riesgo absoluto 10,9 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%: 7,6-14,2 [IC 95%]; p < ,001) y también un mayor riesgo de hemorragia mayor durante el ingreso (DAV [31,3%] frente a BCIAo [16,0%]; diferencia de riesgo absoluto 15,4 puntos porcentuales [IC 95%: 12,5-18,2]; p < .001). Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de si el implante del dispositivo se realizó previo o posteriormente al ICP. Además, en un análisis secundario el uso de BCIAo no solo no se asoció con menor mortalidad intrahospitalaria, sino que incluso existía un pequeño pero estadísticamente significativo incremento del riesgo (28,6% frente al 26,5%; p .002) cuando se comparó con tratamiento médico y se asoció de forma significativa a complicaciones hemorrágicas (14,5 % frente al 11% [IC 95%: 2,5-4,5]; p < ,001)

Los autores concluyen que en los pacientes sometidos a ICP por IAM complicado con SC, el uso de un DAV en comparación con BCIAo se asoció con un mayor riesgo ajustado de mortalidad y de complicaciones hemorrágicas mayores intrahospitalarias, aunque la interpretación del estudio está limitada por el propio diseño observacional del mismo. Está claro que son necesarios ensayos clínicos aleatorizados de calidad para intentar esclarecer el dispositivo de asistencia idóneo para estos pacientes.

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Comentario

En un editorial acompañante al artículo, Holger Thiele incide en la ausencia de nuevas intervenciones que reduzcan la persistentemente elevada mortalidad asociada al shock cardiogénico post-IAM desde que en 1999 el Shock Trial demostrara el beneficio de la revascularización precoz.

El estudio IABP-Shock II concluyó que el uso de BCIAo no reduce significativamente la mortalidad de los pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico y sometidos a ICP precoz y por ello supuso que el uso rutinario del mismo en estos pacientes tuviera una indicación clase III (nivel de evidencia B) en las guías de práctica clínica (GPC) de la Sociedad Europea de Cardiología, con lo que su uso descendió a menos de un 10% en diversos registros europeos. Por ello, sorprende en este estudio el uso tan elevado (30%) de BCIAo durante el periodo 2015-2017 en estos pacientes quizá porque las GPC de la ACC/AHA mantienen una indicación IIa.

Por todo ello, el desarrollo de nuevos dispositivos de soporte circulatorio mecánico de inserción percutánea que mejoraban parámetros hemodinámicos comparados con el BCIAo se postularon como la posible panacea en el tratamiento del SC, pero actualmente la evidencia disponible dista de que estas herramientas sean el santo grial que tanto ansiábamos.

Dos ensayos aleatorizados previos con un muy escaso número de pacientes (ISAR-SHOCK e IMPRESS) ya fracasaron en demostrar un beneficio clínico en términos de mortalidad a 30 días del Impella sobre el BCIAo en pacientes con SC post-IAM, y lo mismo sucedió recientemente con estudios retrospectivos como los de Alushi et al., y Schrage et al. Pero el estudio de Dhruva et al., muestra un potencial perjuicio con el uso del Impella con una mayor mortalidad intrahospitalaria, pese a ello el editorial recalca el incremento del uso de dicho DAV en el periodo de estudio (2015-2017) pasando de un 3% a un 8% en este escenario clínico.

Claro está que estos resultados no pueden considerarse definitivos pues como buen estudio retrospectivo basado en registros, los resultados obtenidos podrían deberse a limitaciones inherentes a este tipo de estudios. Como bien detallan los investigadores, el estudio presenta como limitaciones que no se disponen de los datos clínicos, hemodinámicos y de tratamiento vasopresor justo en el momento del implante del dispositivo y que estos datos obtenidos son en un momento puntual de la evolución del paciente y siendo el SC una situación tan cambiante, posiblemente existan muchas variables confusoras que no se reflejan y que podrían interferir en los resultados, ya que no se puede descartar que a los pacientes que presentaban una mayor gravedad del SC fueran los que recibieran el soporte con DAV y que ello penalizara los resultados. Además, tampoco se especifica qué grado de soporte hemodinámico proporcionaba el DAV (Impella 2.5, CP o 5.0). El mecanismo del posible perjuicio asociado a este tipo de DAV podría estar asociado a un exceso de complicaciones relacionadas con el dispositivo que contrabalanceen su potencial beneficio hemodinámico.

Pero si en el shock cardiogénico post-IAM el BCIAo no aporta beneficio y el Impella tampoco, qué nos queda… ¿Solo tratamiento médico o oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) para todos? Actualmente ningún dispositivo incluido el ECMO ha demostrado en ensayos clínicos aleatrizados bien diseñados y con la potencia estadística suficiente un beneficio en este perfil de pacientes (como ejemplo el estudio de Karami et al., que compara Impella frente a ECMO en SC post-IAM, sin objetivarse diferencias en cuanto a mortalidad a 30 días entre ambos dispositivos).

"Si en el shock cardiogénico post-IAM el BCIAo no aporta beneficio y el Impella tampoco, ¿qué nos queda? ¿Sólo tratamiento médico o ECMO para todos?", dice @corbi_miguel #BlogSEC Tuitéalo

Está claro que es indispensable la realización de ensayos clínicos que nos aporten luz entre tanta oscuridad y que consigan definir qué terapias supondrán un cambio pronóstico en una entidad cuya mortalidad se mantiene elevada. Esperaremos con esperanza los resultados del estudio Danish-German Shock (DanGer; n = 360; NCT01633502) con Impella CP frente a tratamiento médico o el EURO SHOCK (n = 428; NCT03813134) con ECMO frente a tratamiento médico. Mi opinión es que la clave será la selección: seleccionar bien qué dispositivo y seleccionar bien para qué paciente en función de la gravedad del shock, seleccionar bien el timming de implante, y seleccionar centros especializados con un manejo integral del paciente. 

"Parece que la clave será la selección: seleccionar bien qué dispositivo y para qué paciente en función de la gravedad del shock, seleccionar bien el timming de implante, y el manejo en centros especializados", dice @corbi_miguel #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Association of Use of an Intravascular Microaxial Left Ventricular Assist Device vs Intra-aortic Balloon Pump With In-Hospital Mortality and Major Bleeding Among Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock

  • Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, Hurley NC, Krumholz HM, Curtis JP, Berkowitz A, Masoudi FA, Messenger JC, Parzynski CS, Ngufor C, Girotra S, Amin AP, Shah ND, Desai NR.
  • JAMA. 2020 Feb 10. doi: 10.1001/jama.2020.0254. [Epub ahead of print].

Más información

  • Alushi B, Douedari A, Froehlig G, et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 2019;6(1):e000987. doi:10.1136/openhrt-2018-000987
  • Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acutemyocardial infarction. J AmColl Cardiol. 2017;69(3):278-287. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.022
  • SeyfarthM, Sibbing D, Bauer I, et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused bymyocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1584-1588. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.065
  • Schrage B, Ibrahim K, Loehn T, et al. Impella support for acutemyocardial infarction
    complicated by cardiogenic shock. Circulation. 2019;139(10):1249-1258. doi:10.1161/
    CIRCULATIONAHA.118.036614
  • Karami M, den Uil CA, Ouweneel DM, et al. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock from acute myocardial infarction: Impella CP/5.0 versus ECMO. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Jul 29:2048872619865891. doi: 10.1177/2048872619865891.

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