Hasta la fecha, las arritmias ventriculares no se han investigado de manera sistemática en pacientes con miocarditis en las diferentes fases de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue comparar las características basales y el seguimiento de las arritmias ventriculares en pacientes con miocarditis activa frente a pacientes con miocarditis previa.
Se incluyeron de manera consecutiva un total de 185 pacientes (69% varones, edad 44 ± 15 años, fracción de eyección ventricular izquierda 49 ± 14%) con miocarditis y arritmias ventriculares en el episodio de hospitalización, incluyendo fibrilación ventricular, taquicardia ventricular (TV), taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y un grado de Lown ≥ 2 de extrasistolia ventricular (EV) (que equivale a > 1 EV /min o > EVs /hora). La clasificación en los grupos en miocarditis activa y previa se hizo en base a los resultados de la biopsia endomiocárdica y la resonancia magnética cardiaca. Un subgrupo de pacientes (n = 46, 25%) se sometieron también a un mapeo electroanatómico y ablación de las arritmias ventriculares.
En el momento de su presentación, los pacientes con miocarditis activa (n = 123, 66%) tenían más frecuentemente fibrilación ventricular que aquellos con miocarditis previa (8 casos frente a 0 casos; p = 0,053), y también arritmias ventriculares irregulares (61% frente al 11%; p < 0,001) y polimórficas (TVNS y TV 19% frente al 2%; p =0,002; EV 63% frente al 16%; p < 0,001). Solo en los pacientes con miocarditis previa con TVNS o TV, la morfología dominante (bloqueo de rama derecha con eje superior) fue 100% predictiva de un substrato anormal ventricular izquierdo en localización inferoposterior, tanto en la resonancia magnética cardiaca, como en el mapeo electroanatómico. A los 27 ± 7 meses de seguimiento prospectivo, 55 pacientes (30%) experimentaron arritmias malignas (miocarditis aguda frente a miocarditis previa 0,385). Aunque la prevalencia de arritmias ventriculares polimórficas e irregulares se confirmó en pacientes con miocarditis aguda e inflamación persistente en el seguimiento (58%), la predominancia de arritmias monomórficas y regulares se observó en pacientes con miocarditis aguda después de la curación (42%) así como en aquellos con miocarditis previa (todas las p < 0,001).
Los autores del estudio concluyen que en pacientes con miocarditis, las arritmias ventriculares irregulares y polimórficas son frecuentes durante la fase de inflamación activa, mientras que las arritmias monomórficas y regulares se asocian con una miocarditis curada.
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Comentario
Las arritmias ventriculares constituyen una causa importante de mortalidad en los pacientes con miocarditis aguda, aunque no se han estudiado en profundidad hasta la fecha. La novedad de este registro es que clasificó a los pacientes en función del sustrato (miocarditis aguda frente a previa), así como de los cambios evolutivos. Se realizó un estudio en profundidad con resonancia magnética cardiaca y biopsia endomiocárdica, que diagnosticó a todos de miocarditis linfocitaria como la entidad causal.
Los resultados mostraron una mayor frecuencia de arritmias ventriculares polimórficas en el grupo de pacientes con miocarditis activa que en aquellos con miocarditis pasada. Es importante destacar que en este estudio la incidencia de arritmias ventriculares fue elevada, porque era uno de los criterios de inclusión en el registro. Solo en los pacientes con miocarditis pasada existía una morfología dominante, sugerente de la presencia de una escara como origen de los episodios de arritmias ventriculares monomórficas. Por tanto, las características de las arritmias ventriculares pueden considerarse como marcadores de la actividad inflamatoria en los pacientes con miocarditis, y tener implicaciones en el diagnóstico y el tratamiento. Se recogieron 8 casos de fibrilación ventricular, todos en pacientes con miocarditis aguda y que presentaron una fracción de eyección ventricular izquierda ligeramente disminuida.
En este estudio se identificó un grupo de especial riesgo de arritmias ventriculares, constituido por los pacientes con realce tardío con gadolinio de localización inferoseptal, que sugiere la posibilidad de un efecto mediado por mutaciones asociadas a genes de proteínas desmosómicas. Este efecto se ha constatado en casos familiares, miocarditis de células gigantes y sarcoidosis, que son sustratos con un mayor riesgo de arritmias.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Cooper hace un repaso de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en relación a la biopsia endomiocárdica, que debería realizarse en los casos de “miocardiopatía aguda” que se acompañara de arritmias ventriculares (clase I). La resonancia magnética estaría recomendada para casos de miocarditis aguda sin inestabilidad eléctrica ni hemodinámica. En relación a las indicaciones de implante de desfibrilador, en el caso de pacientes con miocarditis linfocitaria (que fueron el total de los incluidos en este estudio) son necesarios más estudios.
Lo que podemos extraer de las conclusiones de este registro italiano es que los pacientes con miocarditis que presentan arritmias se beneficiarían de una monitorización prolongada electrocardiográfica con Holter u otro dispositivo con independencia de la función ventricular. La resonancia magnética cardiaca tiene aún ciertas limitaciones para diferenciar de una manera precisa entre inflamación y la escara de otra miocardiopatía no inflamatoria una vez resueltos los síntomas.
El papel de la genética en este campo es de gran interés y deberá analizarse en futuros estudios.
Referencia
- Peretto G, Sala S, Rizzo S, Palmisano A, Esposito A, De Cobelli F, Campochiaro C, De Luca G, Foppoli L, Dagna L, Thiene G, Basso C, Della Bella P.
- J Am Coll Cardiol 2020;75:1046-1057.
