La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una entidad de etiología infecciosa surgida en la ciudad de Wuhan, China, que se ha transmitido de forma muy rápida y exponencial en aproximadamente 200 países, constituyendo una pandemia. La mortalidad asociada a COVID-19 aumenta escalonadamente, observándose en muchas ocasiones un deterioro rápido y progresivo en los pacientes.
Las posibles consecuencias y manifestaciones cardiovasculares no están adecuadamente establecidas. Es por ello que Tag Guo et al., realizaron este estudio retrospectivo que incluyó a 187 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19, de los cuales 144 (77%) fueron dados de alta y 43 (23%) murieron. La edad media fue 58,50 años; 66 (35,3%) tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) y 52 (27,8%) presentaron durante el ingreso daño miocárdico agudo objetivado mediante niveles plasmáticos elevados de troponina (TnT).
De forma global, la mortalidad fue mayor en pacientes con niveles elevados de TnT frente a aquellos con niveles normales TnT (31 [59,6%] frente a 12 [8,9% p < 0,001]). La mortalidad hospitalaria fue del 7,62% en los pacientes sin ECV y niveles normales de TnT; 13,33% en el subgrupo con ECV y niveles normales de TnT; 37,50% en los pacientes sin ECV y niveles elevados de TnT y 69,44% en aquellos con ECV y niveles elevados de TnT (figura 1 del texto original). Los pacientes con ECV presentaron con más frecuencia TnT elevada comparados con aquellos sin ECV (36 [54,5%]) frente a 16 [13,2%]).
Se objetivó una correlación lineal entre niveles de TnT y proteína C reactiva (β = 0,530; p < ,001) y NT-proBNP (β = 0,613; p < ,001). El uso de glucocorticoides intravenosos y ventilación mecánica se pautó con más frecuencia en pacientes con niveles elevados de TnT frente a TnT en rango normal. Durante el ingreso hospitalario los pacientes con TnT elevada presentaron con mayor frecuencia arritmias malignas (incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación ventricular), fallo renal y síndrome de distrés respiratorio agudo.
Los autores concluyen que el daño miocárdico agudo por infección por COVID-19 se asocia a eventos adversos fatales, incluyendo mayor mortalidad.
Comentario
La pandemia que afecta a más de medio mundo es una realidad que nos golpea diariamente. Este estudio junto a otros previos realizados, intentan esclarecer el escenario clínico particular de afecciones cardiovasculares secundarias a la infección por COVID-19.
Tag Guo et al., describen con detalles la relación existente entre ECV subyacente, daño miocárdico agudo evaluado mediante niveles plasmáticos de TnT y eventos adversos mayores en los pacientes infectados por coronavirus. El resultado más robusto fue que el daño miocárdico agudo se asoció a eventos adversos fatales, incluyendo mayor mortalidad, aumentando si tenían además antecedentes de ECV. Cabe destacar que aquellos con ECV y niveles normales de TnT tuvieron mejor pronóstico que el subgrupo de pacientes sin ECV y niveles elevados de TnT, evidenciando como factor pronóstico fundamental el daño miocárdico agudo.
Shi et al., en otro estudio recientemente publicado realizado con 416 pacientes con COVID-19, demostraron que el daño miocárdico diagnosticado por niveles altos de TnT se relacionaba con mayor número de fallecidos, constituyendo un factor independiente como predictor de mortalidad.
Una de las principales limitaciones mencionadas por los autores, además del carácter retrospectivo del estudio, es el número reducido de pacientes y la falta de datos analíticos como la interleucina 6 (IL-6). Los pacientes fallecidos en su mayoría fueron por fallo multiorgánico; el poder discriminar si fue secundario a daño miocárdico directo es difícil de saber con certeza.
Debido a las condiciones estrictas de aislamiento no se realizaron electrocardiogramas diarios ni estaban con monitorización cardiaca. La función ventricular no pudo ser evaluada mediante ecocardiograma transtorácico. Esto a día de hoy, en plena pandemia, también está ocurriendo en nuestros hospitales; es posible que un subgrupo de pacientes presente mala evolución secundaria a complicaciones cardiovasculares, y no se esté diagnosticando de forma correcta, existiendo un subregistro de estas complicaciones.
Estudios preclínicos realizados hace más de una década han detectado material genético de SARS-CoV-2 a nivel cardiaco. Estos hallazgos previos y la correlación lineal en este estudio entre niveles de TnT y proteína C reactiva (PCR), apoyan la inflamación como proceso etiopatogénico de daño cardiaco durante el curso de la enfermedad.
Más allá de los conocidos predictores de mal pronóstico en la infección por COVID-19, la detección de niveles plasmáticos de TnT es un importante elemento en la estratificación de riesgo, siendo de utilidad en el momento de priorizar tratamiento y decidir estrategias más invasivas.
Son necesarios estudios prospectivos en pacientes con COVID-19 que establezcan un modelo de riesgo de complicaciones cardiovasculares, para de esta forma poder prevenir dichas complicaciones e instaurar estrategias de tratamiento que mejoren el pronóstico de estos pacientes.
Referencia
Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
- Tao Guo, Yongzhen Fan, Ming Chen, Xiaoyan Wu, Lin Zhang, Tao He, Hairong Wang, Jing Wan, Xinghuan Wang, Zhibing Lu.
- JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017
