Estudio que evalúa el uso de los puentes de safena para el acceso retrógrado en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de oclusiones crónicas (OCT).
El ICP retrógrado de las OCT es un procedimiento complejo, que supone un reto importante dentro de la cardiología intervencionista, y que en los últimos años ha evolucionado, gracias a la mejoría en la técnica y al desarrollo de nuevas herramientas, lo que se ha traducido en una mayor tasa de procedimientos exitosos.
El acceso retrógrado puede realizarse a través de ramas colaterales septales, epicárdicas o de puentes (de safena o arteriales). El acceso por el bypass de safena (si está permeable) suele ser mejor que el de las colaterales septales o epicárdicas, por ser habitualmente vasos más grandes, menos tortuosos y más fáciles de cruzar. Sin embargo, existe poca evidencia que estudie el ICP de las OCT a través de safenas. El objetivo de este estudio fue comparar el acceso retrógrado de OCT a través de puentes de safena frente a otros vasos colaterales.
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, que incluyó las angioplastias retrógradas de 25 centros que participaron en el registro PROGRESS-CTO, entre los años 2012 y 2019, que comparó características clínicas, angiográficas y técnicas entre los procedimientos realizados a través de puentes de safena (n = 189) frente a procedimientos retrógrados a través de otras colaterales (n = 1.426). Se excluyeron los casos en donde se accedió simultáneamente por el bypass de safena y por otras colaterales, los casos de acceso retrógrado por puentes arteriales y los casos con más de 1 OCT. La OCT se definió como lesiones coronarias con TIMI 0 de al menos 3 meses. El éxito técnico se definió como una revascularización exitosa con un diámetro de estenosis residual menor del 30%, y un flujo distal anterógrado TIMI 3. El éxito del procedimiento se definió como el éxito técnico y la ausencia de eventos cardiacos mayores (MACE) durante el ingreso.
El acceso retrógrado por el bypass de safena se realizó en 189 casos (12%). Los pacientes del grupo de safena fueron más mayores (media de 70 ± 9 años frente a 64 ± 10 años; p < 0,01), tenían tasas mayores de infarto agudo de miocardio previo (62% frente al 51%; p < 0,01), y de ICP previo (81% frente al 70%; p < 0,01). Tenían también más lesiones calcificadas moderadas o graves (81% frente al 65%; p < 0,01) y tortuosidad moderada o grave (53% frente al 44%; p < 0,02), con un score J-CTO similar (3,2 ± 1 frente a 3,1 ± 1,1; p = 0,13), pero con un score PROGRESS-CTO mayor (4,7 ± 1,7 frente a 3,1 ± 1,1; p < 0,01). El éxito técnico (85% frente al 78%; p < 0,04) y del procedimiento (81% frente al 74%; p = 0,04) fue mayor en el grupo de bypass de safena, sin diferencias en los MACE intrahospitalarios entre los dos grupos. El volumen de contraste administrado fue menor en el grupo de bypass de safena (225 ml [173 a 325 ml] frente a 292 ml [202 a 400 ml]; p < 0,01).
Si te interesa este artículo, posiblemente te gustará ver también este vídeo:
Complicaciones en el paciente con cardiopatía isquémica
Comentario
Las OCT son hallazgos frecuentes en las coronariografías. Se estima que su prevalencia es del 18-20%, aunque en algunos grupos se han descrito prevalencias de hasta el 50%. A pesar de que un gran número de pacientes con OCT se tratan de forma farmacológica, varios estudios han demostrado que el tratamiento exitoso de una OCT produce una mejora en la clínica de angina, en las pruebas funcionales y en la FEVI, y disminuye la cirugía de revascularización coronaria. Por otra parte, no todas las OCT pueden ser abordadas de forma anterógrada y, por lo tanto, es necesario el abordaje retrógrado. El abordaje retrógrado ha mejorado significativamente la tasa de éxito del ICP en los últimos años, fundamentalmente gracias a la mejoría en la técnica, a la selección adecuada de pacientes, a la experiencia de los centros y de los operadores, y al desarrollo de tecnología dirigida a dicho procedimiento (microcatéteres y guías específicas).
Los puntos fuertes de este estudio son varios. Hasta la fecha es el más grande en analizar el uso de injertos de safena para el abordaje retrógrado en las OCT, utilizado en casi un 12% de los procedimientos. Por otra parte, se objetivó que la tasa de éxito de la técnica y del procedimiento fue mayor en comparación a otros accesos retrógrados (colaterales epicárdicas y septales), con una menor cantidad de contraste administrado y con un MACE durante el ingreso similar.
Sin embargo, el estudio tiene varios puntos débiles que deben ser tomados en cuenta. Primero, es un estudio observacional, retrospectivo, sin un seguimiento de los pacientes a largo plazo que pueda demostrar mejoría en la sintomatología, en la clase funcional, en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ni en los eventos clínicos tras el alta. Segundo, no hubo una evaluación de un laboratorio central de las angiografías o de la adjudicación de eventos clínicos. Tercero, los procedimientos fueron realizados en centros de alto volumen, con una gran experiencia en OCT, lo que limita la extrapolación a centros con menos experiencia y con menos volumen de casos. Por último, el uso de injertos de safena para abordaje retrógrado fue menos frecuente en Japón y en Europa, probablemente debido al menor número de pacientes con cirugía coronaria previa, por lo que en nuestro medio estos resultados no serían del todo extrapolables. Por lo tanto, se necesitan más estudios para validar estos hallazgos, pudiéndose implementar esta técnica en la práctica clínica habitual.
Referencia
Retrograde Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention via Saphenous Vein Graft
- Iosif Xenogiannis, Fotis Gkargkoulas, Dimitri Karmpaliotis, Oleg Krestyaninov, Dmitrii Khelimskii, Farouc A. Jaffer, Jaikirshan J. Khatri, David E. Kandzari, R. Michael Wyman, Anthony H. Doing, Phil Dattilo, Catalin Toma, Robert W. Yeh, Hector Tamez, James W. Choi, Wissam Jaber, Habib Samady, Abdul M. Sheikh, Srinivasa Potluri, Mitul Patel, Ehtisham Mahmud, Basem Elbaruni, Michael P. Love, Michalis Koutouzis, Ioannis Tsiafoutis, Brian K. Jefferson, Taral Patel, Barry Uretsky, Jeffrey W. Moses, Nicholas J. Lembo, Manish Parikh, Ajay J. Kirtane, Ziad A. Ali, Allison B. Hall, Michael S. Megaly, Evangelia Vemmou, Ilias Nikolakopoulos, Bavana V. Rangan, Pamela W. Morley, Bassel Bou Dargham, Shuaib Abdullah, Santiago Garcia, Subhash Banerjee, M. Nicholas Burke, Emmanouil S. Brilakis and Khaldoon Alaswad.
- JACC: Cardiovascular Interventions Volume 13, Issue 4, February 2020. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.10.028.
