La pandemia de COVID-19 ha supuesto una sobrecarga no planificada para el personal sanitario, la estructura, los sistemas y los recursos sanitarios para la atención de los pacientes críticos. Con el fin de asegurar la seguridad, maximizar la eficiencia y mejorar el pronóstico, los sistemas sanitarios deben ser ágiles y flexibles.
Los cardiólogos encargados del cuidado de los pacientes críticos cardiológicos están en una posición única para tratar las numerosas complicaciones respiratorias y cardiovasculares del SARS-CoV-2 y proporcionar apoyo a los clínicos sin experiencia en esta área, que repentinamente deben encargarse del cuidado de estos pacientes graves.
En este trabajo se hace un esbozo de la experiencia de áreas que han tenido un impacto muy importante de la pandemia en Estados Unidos y Europa, así como de lecciones aprendidas en otros contextos como la medicina militar. Se ofrecen sugerencias pragmáticas sobre cómo implementar modelos potencialmente flexibles y la posibilidad de escalar medidas para proporcionar el cuidado de estos pacientes críticos, reforzar herramientas educativas para formar a los equipos y adquirir tecnologías como la telemedicina para permitir una colaboración efectiva a pesar de la necesidad del distanciamiento social.
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Situaciones límite en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares
Comentario
La COVID-19 ha puesto en peligro a la población mundial, arriesgando la economía y amenazando con sobrecargar y cambiar la profesión médica tal y como la conocemos. El acceso a la salud y los recursos sanitarios se están viendo limitados y escasean debido a las dimensiones de la pandemia. El virus SARS-CoV-2 no muestra favoritismos, ya que aunque la población mayor con comorbilidades es la que tiene mayor riesgo de complicaciones, también se está observando un aumento de casos graves en pacientes jóvenes y previamente sanos. Aunque la afectación predominante del SARS-CoV-2 es respiratoria, la COVID-19 ha pasado a ser una enfermedad sistémica, ya que muchos pacientes desarrollan alteraciones cardiovasculares, renales, neurológicas o hepáticas.
La COVID-19 es una enfermedad infecciosa que puede ocasionar una gran variedad de eventos cardiovasculares, incluyendo el síndrome coronario agudo, arritmias, tromboembolismos, miocarditis, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y shock mixto.
Los cardiólogos con experiencia en el cuidado de pacientes con patologías cardiovasculares agudas están acostumbrados a atender de manera rutinaria las complicaciones multisistémicas derivadas de la enfermedad cardiovascular grave y, por ello, estarían adecuadamente capacitados para responder y formar una parte importante del equipo de respuesta a la pandemia de COVID-19.
Si se produce un aumento leve de la capacidad de las unidades de atención de pacientes críticos (< 25%), un cardiólogo de cuidados críticos puede continuar la atención médica en un modelo tradicional de la unidad de cuidados críticos cardiovasculares (UCC). En caso de aumentos moderados (> 25 a < 100% de aumento en la capacidad) o mayores (aumento de 100 a 200% en la capacidad), el cardiólogo de cuidados críticos podría asumir un papel colaborativo o consultivo en la gestión de múltiples equipos de atención médica, una sugerencia que refleja los modelos de personal por niveles que amplían el alcance de los médicos que tienen experiencia en el manejo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En dicho modelo, los médicos capacitados en cuidados no críticos se ocupan directamente de los pacientes intubados y en estado crítico, con la supervisión de un cardiólogo de cuidados críticos (o en asociación conjunta con un especialista en cuidados críticos no cardiovasculares), ampliando así el alcance de la respuesta de los cuidados críticos cardiológicos. Además, el número de pacientes por equipo y las relaciones entre pacientes y enfermeras aumentarían de manera proporcional al aumento de la capacidad.
En vista del aumento de demanda de las unidades de atención a pacientes críticos, cada cama de UCI y el personal sanitario deben considerarse como recursos muy valiosos que deben ser cuidadosamente administrados. Para maximizar la capacidad de camas disponibles y recursos, deberán diferirse procedimientos electivos y programados que puedan requerir una cama en la unidad de cuidados cardiológicos agudos, aunque esta demora puede ocasionar un incremento de mortalidad y morbilidad en algunos casos (p.ej. el reemplazo valvular aórtico [TAVI]). Además, la atención de urgencias como el infarto agudo de miocardio puede presentar dificultades y un aumento en los tiempos hasta la revascularización emergente o la ausencia de camas en la UCC que llevaría a continuar los cuidados de hospitalización de pacientes de bajo riesgo en la planta convencional.
La incorporación de los test diagnósticos de COVID-19 en el algoritmo de ingreso y atención de pacientes en la UCC es otro aspecto que debe valorarse. Una manera de trabajar más práctica, minimizando la exposición del personal sanitario es imprescindible. En el caso del ecocardiograma, es razonable que estudios realizados con dispositivos portátiles sustituyan al estudio ecocardiográfico reglado. El pase de visita a estos enfermos deberá realizarse minimizando las interrupciones y salidas del área de riesgo, valorando en primer lugar a los pacientes COVID-19 negativos y posteriormente a aquellos con sospecha o infección confirmada. Además, es importante evitar la propagación del virus entre pacientes. Los aspectos de ingeniería y remodelado de nuevas instalaciones adaptadas a atender a pacientes graves deberán atender necesidades como el aislamiento de las habitaciones, aporte de aire y oxígeno, sistemas de vacío, presión negativa o positiva, entre otros.
Los hospitales de tercer nivel pueden servir como centros de referencia para atender a los pacientes complejos, dado que la COVID-19 está asociada con secuelas cardiovasculares importantes. El traslado de pacientes puede estar muy limitado en este momento, pero los cardiólogos de cuidados críticos pueden seguir siendo un recurso valioso al proporcionar orientación remota. Además, el papel de este equipo de cardiólogos puede ser de gran utilidad para proporcionar formación en técnicas (p. ej. canalización de vías centrales, manejo del ventilador, ecocardiografía a pie de cama, etc.) y participar en la elaboración de protocolos de atención. Las listas de verificación son de gran importancia para garantizar la seguridad.
La escalada en la pandemia ha requerido que los profesionales médicos asuman funciones y responsabilidades clínicas y organizativas inesperadas. Además, las instituciones han realizado profundas alteraciones procesales y estructurales, incluida la suspensión de los procedimientos electivos y el reajuste de los espacios clínicos existentes. En tiempos de guerra y bajas masivas, los médicos militares a menudo han puesto en funcionamiento un sistema que clasifica a los pacientes en 4 categorías de atención: 1) inmediata, que requiere intervención para salvar vidas; 2) demorada, que requiere intervención que puede esperar desde horas a días; 3) mínima, herido pero ambulatorio; y 4) expectante, demasiado lesionado y grave para salvarse o ya fallecido. El objetivo de este sistema de clasificación es asignar racionalmente los recursos disponibles a aquellos que necesitan intervenciones que salvan vidas con la mayor probabilidad de supervivencia. Aunque parezca impersonal, estos criterios pueden ser imprescindibles cuando los recursos necesarios son escasos o están ausentes. A diferencia de las estrictas restricciones por edad o comorbilidad, este modelo permite la aplicación ética de los recursos y proporciona la flexibilidad necesaria para la atención diaria. Utilizando este marco, las decisiones clínicas pueden ser tomadas por un grupo multidisciplinar basándose en la experiencia médica, la demografía del paciente, la capacidad del sistema sanitario y la accesibilidad de los recursos.
El desarrollo de protocolos de clasificación institucional aplicados consistentemente también debe considerarse para los procedimientos vitales que requieren muchos recursos y que implican un alto riesgo de exposición de los trabajadores de la salud y pueden tener una utilidad limitada, incluida la reanimación cardiopulmonar y el uso de soporte vital extracorpóreo. Los equipos deben ser ágiles y estar listos para responder al cambio. Por ejemplo, en el caso del shock cardiogénico, las decisiones sobre el soporte circulatorio mecánico se trasladarán de la cabecera del paciente a una llamada desde otra institución en la que se comunique la información del paciente, datos hemodinámicos y metabólicos. Se garantizaría la transferencia de solo aquellos pacientes con shock cardiogénico con un plan claramente establecido para soporte circulatorio mecánico temporal y/o estrategias de recuperación claros en línea con los recursos disponibles, el consenso multidisciplinar, el paciente y el equipo médico.
Como conclusión de este trabajo, podemos decir que los cardiólogos de cuidados críticos deben familiarizarse con el virus SARS-CoV-2 y sus numerosas manifestaciones clínicas. Sus presentaciones cardiovasculares y las devastadoras secuelas cardiacas de la enfermedad probablemente llevarán a muchos pacientes a camas de UCC. Además, los cardiólogos de cuidados críticos pueden encontrarse abandonando sus UCC para atender a pacientes en unidades de cuidados intensivos no cardiacas y específicas de COVID-19.
Referencia
- Katz JN, Sinha SS, Alviar CL, Dudzinski DM, Gage A, Brusca SB, Flanagan MC, Welch T, Geller BJ, Miller PE, Leonardi S, Bohula EA, Price S, Chaudhry S-P, Metkus TS, O’Brien CG, Sionis A, Barnett CF, Jentzer JC, Solomon MA, Morrow DA, van Diepen S. Disruptive Modifications to Cardiac Critical Care Delivery During the Covid-19 Pandemic: An International Perspective.
- J Am Coll Cardiol 2020 [In Press].
