Las modalidades de diagnóstico que tienen la capacidad de identificar la composición de la placa podrían usarse para mejorar la estratificación del riesgo, guiar la terapia, y prevenir eventos cardiovasculares adversos.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una modalidad de imagen intravascular de alta resolución que proporciona una resolución axial máxima de 10-20 μm, lo que permite la identificación de las características del tejido. Sin embargo, no todos los cristales de colesterol son detectables a través de esta técnica. Se desconoce el motivo por el cual los cristales de colesterol se detectan en unas placas y en otras no, y se desconoce también su significado fisiopatológico al estar presentes. Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la precisión de la OCT en la determinación de cristales de colesterol.
El objetivo de este estudio es evaluar si los cristales de colesterol podrían identificarse por OCT (con histología como gold standard) y determinar por qué algunos son detectables por esta técnica, mientras que otros permanecen indetectables en las arterias coronarias humanas.
Se trata de un estudio cuasiexperimental, en donde se obtuvieron imágenes ex vivo por OCT con sus correspondientes cortes histológicos de 55 arterias coronarias de 45 autopsias. Se obtuvieron un total de 559 imágenes transversales que se coregistraron con la histología. Las imágenes fueron estudiadas por expertos en OCT y por patólogos. Las placas se clasificaron según el modelo de la American Heart Association: 1) adelgazamiento adaptativo de la íntima o placa fibrosa, 2) adelgazamiento patológico de la íntima, 3) fibroateroma, 4) fibroateroma de cápsula fina, 5) placa fibrocalcificada, y 6) placa rota. Dos lectores expertos en OCT analizaron de forma ciega e independiente las imágenes. 117 cortes histológicos mostraron presencia de núcleo necrótico con hendiduras de colesterol. La presencia de cristales de colesterol se definió como una señal de alta intensidad lineal y discreta (área brillante) dentro de la placa con bordes afilados entre esta y el tejido adyacente de intensidad baja-intermedia. Además, la señal de alta intensidad no fue un punto, sino un área bien definida que se distingue de los macrófagos que carecen de bordes nítidos. La OCT identificó la presencia de cristales de colesterol en 30 de los 117 cortes histológicos. La sensibilidad y especificidad de la técnica para la detección de cristales de colesterol fue del 25,6 y 100% respectivamente.
En el análisis multivariable, los predictores significativos para visualizar cristales de colesterol fueron: 1) la presencia subyacente de la una placa fibrosa y 2) la presencia de hendiduras de colesterol apiladas, que se definió como hendiduras de colesterol dispuestas en capas, una sobre otra, con más de tres capas de hendiduras. La prevalencia de placas complicadas (placa hemorrágica o core necrótico) fue significativamente más alta en presencia de cristales de colesterol en comparación con aquellas lesiones que no presentaron cristales de colesterol.
El estudio concluye que la detección de cristales de colesterol por OCT podría ayudarnos a identificar fases tardías de la progresión de la placa de ateroesclerótica coronaria, y mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes.
Comentario
Se sabe que la enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica continúa siendo la principal causa de muerte a nivel mundial. Muchos estudios han reportado los mecanismos de progresión de las lesiones ateroescleróticas.
Las placas ateroescleróticas se desarrollan por la acumulación de lípidos en segmentos de la íntima que son ricos en proteoglicanos, formando lo que se conoce como agregados lipídicos. Los agregados lipídicos están en su mayoría desprovistos de cristales de colesterol, pero progresan para formar núcleos necróticos por infiltración de macrófagos y la posterior fagocitosis de los lípidos, lo que hace que finalmente sufran apoptosis formando restos acelulares con la liberación de colesterol libre. También se ha demostrado que el colesterol libre se deriva de las membranas de los glóbulos rojos que se observan cuando las placas se engrosan y la ruptura del vasa vasorum conduce a hemorragias intraplaca. La ruptura de la placa es la causa más frecuente de síndromes coronarios agudos1. Los núcleos necróticos están compuestos por restos acelulares que se forman por la cristalización del colesterol libre que se acumula. Estudios recientes han demostrado que los cristales de colesterol desencadenan inflamación por la liberación de inflamasomas que facilitan el desarrollo del núcleo necrótico rico en lípidos2, y que su presencia se asocia con peores resultados clínicos a través de la embolización distal en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo. Por lo tanto la presencia de cristales de colesterol se ha considerado un indicador de placa avanzada, y su determinación por técnicas de imagen como la OCT es importante.
Este estudio ofrece datos muy interesantes. Hasta donde se sabe, es el primero que examina la eficacia de la OCT en la identificación de placas de colesterol. A pesar de que la detección de los cristales de colesterol es baja por esta técnica, en las fases tardías de la placa (fibroateroma tardío, fibroateroma de cápsula fina y placa rota) sí que se objetivó su presencia. Los cristales de colesterol se localizaban a 1 mm de la luz del vaso, y para poder detectarlos y visualizarlos las líneas longitudinales del sensor del catéter de OCT tienen que estar cerca de 90º de la dirección de los cristales. A nivel clínico tiene implicaciones importantes en la estratificación del riesgo. La presencia de cristales de colesterol podría ayudarnos a entender la composición de cores necróticos avanzados, y por lo tanto lesiones avanzadas, de mayor riesgo que deberían ser tratadas para prevenir eventos cardiovasculares.
Sin embargo, el presente trabajo tiene varias limitaciones. Primero, todas las arterias fueron estudiadas en un ambiente libre de sangre, lo que no ocurre en la sala de hemodinámica. A pesar de ello, a todos los corazones se les infundió suero salino antes de realizar la fijación con formalina. Segundo, el estudio incluyó arterias de casos de muertes no cardiacas y no coronarias, y la gran mayoría de lesiones fueron muertes súbitas coronarias estables. Por lo tanto, si se hubieran incluido pacientes con síndromes coronarios agudos la detección de placas de colesterol por OCT probablemente hubiera sido mayor. Por último, no hay que olvidar que se requiere mucha experiencia y formación en la técnica para poder visualizar los cristales de colesterol.
Referencia
Detection of Cholesterol Crystals by Optical Coherence Tomography
- Hiroyuki Jinnouchi, Yu Sato, Sho Torii, Atsushi Sakamoto, Anne Cornelissen, Rahul R. Bhoite, Salome Kuntz, Liang Guo, Ka Hyun Paek, Raquel Fernandez, Frank D. Kolodgie.
- EuroIntervention. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00202 . Online publication date: 21 April 2020.
Bibliografía
- Otsuka F, Joner M, Prati F, Virmani R, Narula J. Clinical classification of plaque morphology in coronary disease. Nature reviews. Cardiology. 2014;11:379-389.
- Duewell P, Kono H, Rayner KJ, Sirois CM, Vladimer G, Bauernfeind FG, Abela GS, Franchi L, Nunez G, Schnurr M, Espevik T, Lien E, Fitzgerald KA, Rock KL, Moore KJ, Wright SD, Hornung V, Latz E. Nlrp3 inflammasomes are required for atherogenesis and activated by cholesterol crystals. Nature. 2010;464:1357-1361.
