El rol de la anticoagulación como monoterapia frente a la asociación con tratamiento antiagregante tras el implante de una prótesis aórtica transcatéter (TAVI) no está completamente definido.
Por ello, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado con clopidogrel en pacientes sometidos a TAVI que recibían anticoagulación oral por indicaciones previas. Los pacientes fueron asignados antes del implante en una ratio 1:1 a recibir o no clopidogrel durante 3 meses.
Los objetivos primarios, enfocados en seguridad, fueron todos los sangrados y los sangrados no relacionados con el procedimiento a lo largo de 12 meses de seguimiento. Los objetivos secundarios fueron un conjunto de mortalidad cardiovascular, ictus, infarto de miocardio y sangrados no relacionados con el procedimiento a lo largo de 12 meses (conjunto secundario 1), y un conjunto de mortalidad cardiovascular, ictus e infarto de miocardio a lo largo de 12 meses (conjunto secundario 2), siendo sometidos a análisis de no inferioridad y superioridad.
Los sangrados ocurrieron en 34 de los 157 pacientes (21,7%) recibiendo anticoagulación oral en monoterapia, frente a los 54 de los 156 pacientes (34,6%) recibiendo anticoagulación oral y clopidogrel (riesgo relativo 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC 96%]: 0,43-0,90; p = 0,01); la mayoría de los sangrados ocurrieron en el acceso de la TAVI. Los sangrados no relacionados con el procedimiento ocurrieron en 34 pacientes (21,7%) y en 53 (34%), respectivamente (riesgo relativo 0,64; IC 95%: 0,44 a 0,92; p = 0,02). La mayoría de los sangrados ocurrieron en el primer mes y fueron menores.
El conjunto secundario 1 ocurrió en 49 pacientes (31,2%) que recibían anticoagulación oral y en 71 (45,5%) que tomaban terapia doble, (diferencia −14,3%, IC 95% de no inferioridad −25 a −3,6%; riesgo relativo 0,69; IC 95% para superioridad 0,51 a 0,92). El conjunto secundario 2 ocurrió en 21 pacientes (13,4%) y 27 (17,3%), respectivamente (diferencia −3,9%, IC 95% de no inferioridad −11,9 a 4%; riesgo relativo 0,77; IC 95% para superioridad 0,46-1,31).
Los autores concluyen que, en pacientes anticoagulados de forma crónica que son sometidos a TAVI, la incidencia de sangrados graves en un periodo de un mes o un año fue menor en pacientes con monoterapia con anticoagulación oral frente aquellos que tomaban anticoagulación oral y clopidogrel.
Comentario
Las actuales guías de práctica clínica recomiendan el uso de antagonistas de la vitamina K asociando o no antiagregación durante 3 a 6 meses tras TAVI en pacientes sometidos a anticoagulación de forma crónica, así como doble antiagregación durante 6 meses en pacientes sin dicha indicación previa. Sin embargo, estas recomendaciones no han sido estudiadas y validadas completamente.
Este ensayo forma parte de un ensayo clínico con dos cohortes, la cohorte A en pacientes sin indicación para anticoagulación crónica, que está en desarrollo, y la cohorte B (la cual representa este estudio), en pacientes anticoagulados previamente por indicaciones clínicas.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos y abierto, patrocinado por la Organización Holandesa del Desarrollo y la Investigación de la Salud.
El objetivo principal de este estudio era demostrar seguridad en pacientes anticoagulados y sometidos a TAVI, en forma de sangrados totales y sangrados no relacionados con el procedimiento. Para ello, empleaban la escala VARC-2 (Valve Academic Research Consortium 2) para los sangrados y las complicaciones vasculares, y la escala BARC tipo 4 (Bleeding Academic Search Consortium type 4) para los sangrados relacionados con el procedimiento, una escala poco usada en la práctica clínica habitual, y que además clasifica la mayoría de sangrados en el punto de punción como sangrados no relacionados con el procedimiento. El estudio demostró un menor número de sangrados en el grupo sometido a monoterapia, frente al grupo que además tomaba clopidogrel, con un riesgo relativo de 0,63 (p = 0,01) y 0,64 (p = 0,02), según se analizasen los sangrados totales o los sangrados no relacionados con el procedimiento.
Como objetivos secundarios, estudiaron dos subgrupos que toman como variables la mortalidad cardiovascular, el ictus y el infarto de miocardio, con la diferencia de que el primero además incluye los sangrados no relacionados con el procedimiento. Estos objetivos eran analizados para demostrar no inferioridad, y en caso estadísticamente significativo, para superioridad. De los dos grupos, el conjunto secundario 1 fue significativo para no inferioridad (−14,3%), y para superioridad (riesgo relativo 0,69), a expensas de un menor número de sangrados fundamentalmente. Sin embargo, en el conjunto secundario 2 solo fue significativo para no inferioridad.
Cabe destacar una serie de limitaciones y de particularidades en el diseño del estudio para interpretar los resultados. Es un ensayo clínico abierto, analizado por intención de tratar para su objetivo principal, pero por protocolo para sus objetivos secundarios. En cuanto a la anticoagulación, el estudio no diferencia ni cuantifica los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K o con anticoagulantes directos (ni entre los mismos), aunque refiere que en un subanálisis preespecificado mostró un posible beneficio de estos últimos en cuanto al objetivo primario. El estudio está diseñado para demostrar seguridad en forma de sangrados, pero hubiera sido interesante estudiar "seguridad" en cuanto a trombosis de la prótesis e ictus, o bien efectividad en cuanto a eventos cardiovasculares.
Llama mucho la atención las escalas empleadas para definir los sangrados, poco empleadas en la práctica clínica habitual, que clasifican la mayoría de sangrados en el punto de punción como sangrados no relacionados con el procedimiento, siendo los primeros los más comunes. Además, el análisis planeado inicialmente mediante curvas de Kaplan-Meier mostró diferencias en la proporcionalidad de los riesgos, con lo cual finalmente se realizó un análisis post hoc del riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95% que no estaba planeado. Por otra parte, los análisis de los objetivos secundarios por separado se hicieron post hoc, con análisis por protocolo, y no fueron ajustados para realizar múltiples comparaciones.
Sin embargo, es el primer estudio tan amplio en este campo en el que no existía evidencia previa, adquiriendo por tanto gran interés científico, además de ser un estudio diseñado por un organismo público y no financiado de forma privada.
Como conclusión, este estudio pone de manifiesto que en pacientes con indicación de anticoagulación crónica que son sometidos a TAVI, la anticoagulación oral en monoterapia demostró menor riesgo de sangrado a un mes y a un año frente a la asociación de anticoagulación y clopidogrel. Estos resultados son, por tanto, un punto de partida para realizar nuevos estudios que confirmen el beneficio de la anticoagulación en monoterapia, tras un TAVI, en este tipo de pacientes.
Referencia
Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation
- V.J. Nijenhuis, J. Brouwer, R. Delewi, R.S. Hermanides, W. Holvoet, C.L.F. Dubois, P. Frambach, B. De Bruyne, G.K. van Houwelingen, J.A.S. Van Der Heyden, P. Toušek, F. van der Kley, I. Buysschaert, C.E. Schotborgh, B. Ferdinande, P. van der Harst, J. Roosen, J. Peper, F.W.F. Thielen, L. Veenstra, D.R.P.P. Chan Pin Yin, M.J. Swaans, B.J.W.M. Rensing, A.W.J. van ’t Hof, L. Timmers, J.C. Kelder, P.R. Stella, J. Baan, and J.M. ten Berg.
- N Engl J Med 2020; 382:1696-1707.
