La prevalencia del daño miocárdico en pacientes con infección por COVID-19 se estima aproximadamente en el 25%. La presencia de elevación marcada de troponinas se ha asociado a mayor número de complicaciones cardiacas y no cardiacas (insuficiencia respiratoria, arritmias malignas, coagulopatía, daño renal…), así como a mayor mortalidad.
El artículo define como incremento de troponina las cifras superiores al percentil 99 del límite de referencia superior de cada laboratorio. El artículo define como incremento de troponina las cifras superiores al percentil 99 del límite de referencia superior de cada laboratorio. Como es habitual, ese incremento debe tenerse en cuenta en el contexto de otras patologías que puedan aumentar los niveles (por ejemplo, insuficiencia renal), y es importante definir la curva de este marcador de necrosis miocárdica, así como de sus valores previos en el paciente. Todo ello debe ser valorado en el contexto de otros datos como son los síntomas e historia previa del paciente. Se han descrito incrementos ligeros de troponina durante la infección por COVID-19 en pacientes con enfermedades cardiacas previas.
El diagnóstico diferencial se realiza entre las causas cardiacas conocidas de elevación de troponina (enfermedad coronaria, MINOCA, miocarditis, insuficiencia cardiaca, patología aórtica) y otras sistémicas como ictus, sepsis, o el embolismo pulmonar, entre otros.
El mecanismo de lesión miocárdica incluye los mecanismos clásicos de daño miocárdico entre los que destacan el síndrome coronario agudo, la miocarditis o el tako-tsubo, junto con otros posibles mecanismos por daño directo por COVID como el ocasionado por el virus sobre la enzima conversor de la angiotensina-2 (ECA2), lesión inducida por hipoxia, daño directo sobre microvasculatura cardiaca o por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
La lesión miocárdica puede ocurrir en distintas fases de la -19 habiéndose descrito un pico hacia el día 7 del comienzo de los síntomas:
- En el caso de sospecha de enfermedad coronaria hay que valorar la probabilidad prestest del paciente. Si es baja o tenemos otra explicación alternativa a la elevación de troponina, no se recomienda la realización de estudios de imagen. Si la sospecha es muy alta y el paciente es de alto riesgo, se recomienda valorar una coronariografía con ventriculografía. En pacientes de riesgo intermedio se recomienda la realización de TC coronario. La RM cardiaca de estrés se recomienda (con menor potencia que la tomografía computarizada [TC]) como alternativa diagnóstica.
- La miocarditis es otro diagnóstico de sospecha en paciente con elevación de troponina. Durante la pandemia se han descrito durante un amplio rango de manifestaciones clínicas, desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con shock cardiogénico. En estos pacientes el ecocardiograma permanece en primera línea por su accesibilidad para valoración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), segmentarias, derrame pericárdico… siendo el mejor test diagnóstico, no obstante, la resonancia magnética (RM) cardiaca que, además de lo descrito, nos permite diferenciar el patrón típico de miocarditis en secuencias de realce tardío, STIR y T1 y T2 mapping.
- El infarto de miocardio sin obstrucción de arterias coronarias (MINOCA) es también uno de los posibles diagnósticos y parece ser más frecuente en pacientes con COVID-19. La miocardiopatía de estrés o tako-tsubo también ha sido reportada. En ambos casos, así como en el infarto de miocardio, la RM cardiaca es la prueba de elección para los pacientes en los que establecer el diagnóstico tenga implicaciones clínicas. En todos los casos es preciso acortar los protocolos y centrarlos en las secuencias que permitan el diagnóstico.
- En el caso de sospecha de insuficiencia cardiaca, los síntomas de la patología neumológica propia de la COVID-19 y la alta frecuencia de embolismo pulmonar (en pacientes que de por sí presentan dímero D elevado asociados a la inflamación sistémica) dificultan el diagnóstico. En pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca, troponina elevada y BNP o NT-proBNP elevado, dicho diagnóstico puede establecerse uniendo estos datos a los proporcionados por un ecocardiograma. También esta técnica es útil en pacientes en shock o hemodinámicamente inestables sin causa clara. El papel del strain es muy limitado en estos pacientes dado la baja calidad de las imágenes en la mayoría de los casos. La TC torácica es la prueba indicada para descartar el embolismo pulmonar y la ecografía de pulmón puede ser útil para diagnóstico diferencial en algunos pacientes.
Los pacientes con arritmias o síncopes deberán ser evaluados con ecocardiograma como prueba de primera línea, sin olvidar la posibilidad de arritmias secundarias a varios de los tratamientos utilizados para la COVID-19 dado su potencial para prolongar el intervalo QT.
En pacientes con infección por COVID-19 sin síntomas cardiológicos, las técnicas de imagen cardiaca no se deben realizar de forma rutinaria dentro del estudio de los mismos.
Las pruebas de imagen que se requieran durante el seguimiento deberán programarse cuando el riesgo de transmisión sea mínimo.
Comentario
La pandemia por la enfermedad causada por coronavirus (SARS-CoV-2) o COVID-19 ha ocasionado importante morbimortalidad a nivel mundial. La mortalidad está incrementada en un 15% en pacientes con historia previa de enfermedad cardiovascular y/o factores de riesgo cardiovascular. Además, incrementos de valores de troponina por encima del percentil 99 del límite superior de referencia sugieren daño miocardio asociándose a mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria.
Dado que la elevación de troponina puede ocurrir debido a muy distintas causas cardiológicas, con implicaciones clínicas y pronósticas muy diferentes, con frecuencia se requieren pruebas de imagen con fines diagnósticos.
Este es un artículo de revisión que viene a complementar las recientes recomendaciones de la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) sobre la limitación de las pruebas de imagen durante la pandemia por COVID-19 de cara a disminuir la transmisión del virus, proteger a los profesionales sanitarios y reducir el consumo de equipos de protección individual (EPI). El artículo propone una guía de elección de las técnicas de imagen cardiaca más adecuadas para diagnosticar y guiar el manejo del paciente en el contexto de elevación de troponina y lesión miocárdica.
En pacientes con muy alto nivel de comorbilidades y pobre calidad de vida en los que un determinado diagnóstico no va a conllevar un tratamiento o manejo específico, la realización de pruebas de imagen complementarias se reconoce como fútil. En el resto de pacientes, las indicaciones de técnicas de imagen para el diagnóstico diferencial de patologías con lesión miocárdica no difieren de las utilizadas habitualmente según la sospecha diagnóstica, pero se resalta la importancia de que el resultado de las mismas vaya a ser una guía para el manejo y tratamiento posterior.
Antes de la realización de las pruebas se ha de sopesar con especial importancia el riesgo-beneficio cara a reducir la transmisión del virus. También hay que tener en cuenta la situación clínica del paciente en relación a su colaboración para la realización de algunas técnicas que la precisan. Como siempre, la disponibilidad de las técnicas en cada centro marcará en muchas ocasiones la decisión final de realizar las mismas, sobre todo en aquellos centros que no disponen de alguna de ellas y precisan del traslado del paciente para realizarlas.
Referencia
The role of cardiovascular imaging for myocardial injury in hospitalized COVID-19 patients
- Bernard Cosyns, Stijn Lochy, Maria Luiza Luchian, Alessia Gimelli, Gianluca Pontone, Sabine D. Allard, Johan de Mey, Peter Rosseel, Marc Dweck, Steffen E. Petersen, and Thor Edvardsen; on behalf of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI).
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020 May 11;jeaa136
