La Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón instan a la vacunación antigripal anual en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) como parte fundamental de una estrategia de manejo altamente cualificada en estos pacientes. La vacunación rutinaria es una medida de bajo coste, con efectos adversos poco frecuentes o nulos y con un gran potencial de beneficios, aunque no claramente definidos y/o consistentes en los diferentes tipos de ensayos, poblaciones o formulaciones de la vacuna.
La comparación directa de diferentes estrategias de vacunación ha sido abordada; por ejemplo, INVESTED (INfluenza Vaccine to Effectively Stop Cardio Thoracic Events and Decompensated heart failure) es un ensayo clínico aleatorizado, controlado, que compara la efectividad de una alta dosis de vacuna trivalente con la versión estándar tetravalente en una población con historia reciente de hospitalización por IC o infarto de miocardio. Sin embargo, no hay datos consistentes de ensayos clínicos aleatorizado controlados que establezcan potenciales beneficios de vacunación antigripal frente a placebo en pacientes con IC.
El presente trabajo se diseñó como un estudio observacional en una población de IC en Israel. Los datos acerca de las características epidemiológicas/clínicas, terapia farmacológica y estado de vacunación se manejaron desde una base de datos centralizada y digitalizada. La administración o no de vacunación antigripal en esta base de datos se contempló desde el inicio de la campaña de vacunación (septiembre 2017) y todos los pacientes (n = 6.435) recibieron un seguimiento en busca de eventos durante un año (hasta noviembre de 2018).
La vacuna utilizada en la estación 2017/2018 fue la forma tetravalente de virus fraccionado/inactivado que incluía las cepas recomendadas A y B (“VaxigripTetra”, Sanofi Pasteur), que cumplía con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Unión Europea, y que era administrada por el Sistema de Salud sin coste alguno para toda población de riesgo, incluidos los individuos con IC.
Los eventos en el grupo de pacientes vacunados (n = 4.440; 69%) y no vacunados (n = 1.895; 31%) se compararon con atención a los objetivos del estudio:
1. Objetivo de mortalidad por todas las causas: un 13% de individuos con IC fallecieron durante el periodo de seguimiento. La vacunación antigripal se asoció con mejorías de supervivencia por análisis de regresión multivariable (Cox) tras ajustar porpredictores significativos. La inclusión de medicaciones para la IC también mostró que la vacunación antigripal era un predictor independiente de supervivencia (tabla). Se crearon pares equiparados de pacientes (puntuaciones de propensión [propensity score matching]) y se estimaron las tasas de supervivencia mediante análisis de Kaplan-Meier. Este análisis también favoreció la supervivencia en el grupo de pacientes vacunados (tabla).
Los análisis de subgrupos no demostraron interacciones significativas. No obstante, la vacunación antigripal produjo mayor reducción de mortalidad en pacientes de mayor edad (en particular, el mayor beneficio se obtuvo en el subgrupo de 70-83 años) (tabla).
2. Objetivo combinado (muerte u hospitalización cardiovascular): la vacunación antrigripal también mostro reducción del riesgo relativo de muerte y hospitalizaciones de causa cardiovascular. Esta asociación era evidente por análisis de regresión de Cox, así como valorada tras emparejamiento por puntuaciones de propensión. El beneficio aumentaba con la edad.
Tabla. Comparación de características clínico/epidemiológicas y pronósticas en pacientes con IC pertenecientes a las cohortes con y sin vacunación antigripal
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Vacunación |
No vacunación |
Significación |
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N (%) |
4440 (69) |
1895 (31) |
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Edad (años) media (mediana) |
77 (67-85) |
74 (62-83) |
p < 0,001 |
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ICFEr n (%) |
1188 (27) |
584 (29) |
p = 0,11 |
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NYHA III/IV n (%) |
1318 (38) |
499 (35) |
p = 0,11 |
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Factores de riesgo/enfermedad cardiovascular |
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Diabetes n (%) |
2455 (55) |
960 (48) |
p < 0,001 |
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Hipertensión n (%) |
3745 (84) |
1546 (77) |
p < 0,001 |
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EAC n (%) |
2992 (67) |
1215 (61) |
p < 0001 |
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Fibrilación auricular n (%) |
1743 (39) |
650 (33) |
p < 0,001 |
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Ictus/AIT previo n (%) |
1053 (24) |
406 (20) |
p = 0,003 |
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EAP n (%) |
673 (15) |
229 (11) |
p < 0,001 |
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Objetivo Mortalidad por todas las causas |
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Análisis de regresión de Cox (HR; IC 95%) |
Univariable: 0,89 (0,77-1,03) |
p = 0,11 |
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Multivariable: 0,78 (0,66-0,92) |
p = 0,003 |
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Multivariable-fármacos: 0,77 (0,65-0,91) |
p = 0,002 |
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Multivariable < 70 a: 0,98 (0,67-1,44) |
p = 0,92 |
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Multivariable 70-83 a: 0,67 (0,50-0,89) |
p = 0,005 |
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Multivariable > 83 a: 0,76 (0,60-0,96) |
p = 0,02 |
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Análisis de regresión de Cox (HR; IC 95%) (propensity score matching) |
0,80 (0,67-0,95) |
p < 0,001 |
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Supervivencia Kaplan Meier (%) (propensity score matching) |
87,4 ± 0,8 |
89,9 ± 0,5 |
p < 0,001 |
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Objetivo combinado: muerte/hospitalización cardiovascular |
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Análisis de regresión de Cox (HR; IC 95%) |
Univariable: 0,94 (0,87-1,01) |
p = 0,11 |
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Multivariable: 0,83 (0,77-0,90) |
p < 0,001 |
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Multivariable-fármacos: 0,83 (0,76-0,90) |
p < 0,001 |
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Análisis de regresión de Cox (HR; IC 95%) (propensity score matching) |
0,86 (0,79-0,94) |
p < 0,001 |
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Supervivencia libre de eventos Kaplan Meier (%) (propensity score matching) |
48,9 ± 1,2 |
54,0 ± 0,9 |
p < 0,001 |
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ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; EAC: enfermedad arterial coronaria; AIT: accidente isquémico transitorio; EAP: enfermedad arterial periférica; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular
3. Otros resultados que merecen ser destacados:
- Tasas de vacunación antigripal: los resultados de este estudio arrojan una cobertura vacunal en pacientes con IC del 69%. Las tasas fueron mayores en pacientes de mayor edad, con mayor carga de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades. En la mayoría de países desarrollados y otros con diferentes grados de desarrollo, tienen un amplio acceso a la vacunación antigripal de forma gratuita o por un coste reducido, por lo que debería insistirse en la adecuación de esta forma de prevención como herramienta para mejorar el pronóstico. Además, mientras algunos tratamientos aprobados para mejorar el pronóstico de pacientes con IC están restringidos según el tipo de IC (fracción de eyección reducida frente a conservada) y/o precisan demostrar persistencia de síntomas/refractariedad a fármacos de primera línea, la vacunación podría ser beneficiosa para el conjunto global de pacientes con IC, con independencia de la fracción de eyección, edad, comorbilidades o tratamiento concomitante.
- Momento de vacunación: la mayoría de los pacientes (96%) fueron vacunados en los meses septiembre a noviembre de 2017, previo a los meses de invierno. Los beneficios clínicos comenzaron a ser evidentes a los tres meses, lo que refuerza el papel de la infección por el virus de la gripe en cuanto a su potencial de:
- Desencadenar mecanismos durante la fase aguda de la infección que conducen a descompensaciones cardiovasculares (arritmias, isquemia, miocarditis) que aumentan el riesgo de hospitalización y muerte.
- Empeorar la historia natural de la enfermedad, ya que la mortalidad y hospitalizaciones continuaban siendo significativamente mayores en el grupo no vacunado tras la fase aguda (y hasta el año de seguimiento). Hay que tener en cuenta, además, que este grupo no vacunado era globalmente más joven, con menor carga de factores de riesgo y comorbilidades, con lo que cabría esperar una mejor historia natural (en ausencia de infección).
- Estado de vacunación: el artículo no explora la incidencia de gripe en la población de IC a estudio. Se desconoce la proporción de pacientes que sufrieron la infección. Algunos autores sugieren que la vacunación podría conferir protección cardiovascular en pacientes con IC incluso en ausencia de infección por el virus (además de protección frente a las complicaciones).
Dado que el estudio tenía un diseño observacional, no puede atribuirse causalidad a los hallazgos mencionados. Sin embargo, la combinación de estos datos con los de análisis observacionales precedentes añade peso a la evidencia para establecer la recomendación de vacunación antigripal anual, temprana (antes del inicio de la fase epidémica), con los subtipos adecuados de cepas A y B con el objetivo de mejorar el pronóstico (mortalidad y hospitalizaciones cardiovasculares) en pacientes con IC.
Estudios futuros podrán identificar adecuadamente mecanismos, subgrupos específicos de pacientes, formas de IC y otras características que contribuyan a la protección global de esta población vulnerable.
Referencia
Influenza Vaccination and Outcome in Heart Failure
- Israel Gotsman, Mony Shuvy, Ilgar Tahiroglu, Donna R Zwas, Andre Keren.
- Am J Cardiol. 2020;128:134-139. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.05.019. Epub 2020 May 18.
