A pesar de que la incidencia de insuficiencia cardiaca en hombres y mujeres, estudios previos han subrayado la importancia de un potencial menor empleo de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) en mujeres, y estudios basados en objetivos clínicos han mostrado resultados conflictivos.
Este estudio, basado en los resultados del registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), analizó las diferencias según el sexo en el empleo y los resultados clínicos de los DAVI.
Los pacientes fueron incluidos del estudio INTERMACS, y se sometieron al implante de su primera asistencia de flujo continuo entre 2008 y 2017. Se realizaron análisis de supervivencia estratificados por sexo. Entre los 18.868 pacientes, 3.984 (21,1%) eran mujeres. Al año, las mujeres recibieron menos frecuentemente un trasplante cardiaco que los hombres (17,9% frente al 20,0%, respectivamente; p = 0,003). Después de ajustes multivariables, las mujeres tenían un riesgo incrementado de mortalidad (hazard ratio [HR] 1,15; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,07-1,23; p < 0,001) y presentaron más eventos adversos tras el implante de DAVI, incluyendo reingresos, sangrado, ictus y trombosis de la bomba o mal funcionamiento del dispositivo. Aunque las mujeres más jóvenes (< 50 años) tenían un riesgo incrementado de mortalidad en comparación con los varones de la misma edad (HR 1,34; IC 95%: 1,12-1,6), los hombres y mujeres de edad igual o superior a 65 años tenían un riesgo similar de muerte (HR 1,09; IC 95%: 0,95-1,24).
Este estudio mostró que las mujeres tenían un riesgo incrementado de mortalidad y eventos adversos después del implante de DAVI. Solo 1 de cada 5 DAVI fueron implantados en mujeres, y las mujeres recibieron menos frecuentemente un trasplante que los varones. Se precisan más estudios que permitan comprender las causas de los eventos adversos y la escasa utilización de terapias avanzadas en las mujeres.
Comentario
Las mujeres representan aproximadamente el 40% de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, han sido tradicionalmente excluidas de grandes ensayos clínicos de DAVI (solo 10-24% son mujeres). Existen estudios previos que sugieren peores resultados y mayor riesgo de complicaciones, pero la evidencia más reciente es dudosa. El trabajo que analizamos hoy analiza la evolución, mortalidad y complicaciones después del implante de DAVI, estratificando por sexos. Los datos se extrajeron del registro INTERMACS.
En lo relativo a las características basales, las mujeres eran más jóvenes y presentaban menor comorbilidad (enfermedad renal, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular o cirugía cardiaca previa). La proporción de mujeres con implante de DAVI se mantuvo estable a lo largo de todo el periodo analizado (22%). Las mujeres tenían menos probabilidad de recibir un trasplante cardiaco y presentaron un mayor riesgo de mortalidad, reingresos, sangrado, ictus, trombosis de la bomba o disfunción de la DAVI, insuficiencia respiratoria e infecciones en el seguimiento. Sin embargo, no hubo diferencias en la incidencia de fallo ventricular derecho. Es importante señalar que las mujeres más jóvenes tenían mayor riesgo de mortalidad y de sangrado que los hombres de la misma edad, pero no hubo diferencias en la evolución entre hombres y mujeres más mayores (edad > 65 años). Aunque las mujeres recibieron el implante de DAVI más comúnmente como puente a un trasplante cardiaco, tenían menor probabilidad de ser trasplantadas que los varones.
Las causas que explicarían las diferencias de mortalidad, sangrado o ictus entre hombres y mujeres no son bien conocidas. Se ha postulado que factores hormonales, metabólicos o relacionados con la etiología (miocardiopatía no isquémica en la mujer, isquémica en el varón) tendrían importancia. En lo relativo a la menor realización de implantes de DAVI en mujeres, podrían existir factores psicosociales o culturales, como la mayor frecuencia de depresión o la falta de un cuidador. Sería de gran interés profundizar en este campo en futuros estudios. Además, las mujeres reciben menos de la tercera parte de trasplantes cardiacos, dada la mayor mortalidad en lista de espera, un tratamiento menos agresivo de la insuficiencia cardiaca, o mayor alosensibilización.
Entre las limitaciones de este trabajo, destacan las propias de un registro observacional. Además, se incluyeron solo asistencias aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) y por tanto no incorporaron datos del dispositivo HeartMate 3, que han mostrado mejores resultados que su predecesor HeartMate 2. Además, se incluyeron solo pacientes con asistencias de larga duración, y por tanto podría existir cierto sesgo de selección de pacientes en INTERMACS 1 o 2.
Como conclusiones de este trabajo, cabe destacar que solo 1 de cada 5 DAVI fueron implantados en mujeres. Las mujeres de edad < 50 años tenían un riesgo significativamente mayor de mortalidad y sangrado que los varones de la misma edad, pero no hubo diferencias en edades > 65 años. Las mujeres recibieron más frecuentemente el implante de DAVI como puente a un trasplante cardiaco, pero tenían menor probabilidad de ser trasplantadas.
Referencia
Sex Differences in Patients Receiving Left Ventricular Assist Devices for End-Stage Heart Failure
- Gruen J, Caraballo C, Miller PE, McCullough M, Mezzacappa C, Ravindra N, Mullan CW, Reinhardt SW, Mori M, Velazquez E, Geirsson A, Ahmad T, Desai NR.
- JACC: Heart Failure 2020;8(9):770-779.
