Metaanálisis donde se analizó si la interrupción de aspirina 1-3 meses después de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y manteniéndose monoterapia continua con un inhibidor de P2Y12, tenía repercusiones sobre la incidencia de resultados hemorrágicos y aparición de efectos cardiovasculares mayores (MACE) en comparación con la doble terapia antiplaquetaria (DAPT) tradicional.
Este metaanálisis publicado en Circulation se realizó a partir de ensayos aleatorizados entre los años 2001-2020, y solo cinco ensayos cumplieron con todos los criterios de inclusión (GLOBAL-LEADERS, SMART CHOICE, STOPDAPT 2, TWILIGHT, TICO). La duración del seguimiento osciló entre 12 y 15 meses tras ICP. Los endpoints primarios de seguridad y eficacia fueron los resultados de hemorragia primaria y efectos cardiovasculares adversos mayores (MACE).
Se incluyeron 32.145 pacientes: 14.095 (43,8%) con enfermedad coronaria (CAD) estable y 18.046 (56,1%) con síndrome coronario agudo (SCA). Un total de 2.649 pacientes estaban tratados con clopidogrel, mientras que 13.408 pacientes (83,5%) empleaban prasugrel o ticagrelor. Los pacientes tenían una alta prevalencia de comorbilidades: hipertensión (69,9%), hiperlipidemia (64,2%), diabetes mellitus (30,4%), infarto de miocardio previo (19,9%), enfermedad renal crónica (13,1%) y tabaquismo (26,0%). Un total de 820 pacientes tuvieron un episodio de hemorragia primaria y 937 pacientes experimentaron MACE. La interrupción del tratamiento con aspirina 1-3 meses después de la ICP redujo significativamente el riesgo de sangrado en un 40% en comparación con DAPT, sin diferencias en cuanto al riesgo de MACE, infarto de miocardio, muerte, accidente cardiovascular o trombosis del stent. Estos hallazgos fueron consistentes entre los pacientes que se sometieron a ICP por un SCA, en quienes la interrupción de la aspirina después de 1-3 meses redujo el sangrado en un 50% y no aumentó el riesgo de MACE.
Así pues, los autores concluyen que la interrupción de aspirina a los 1-3 meses después de ICP manteniendo al paciente con monoterapia continua con inhibidores de P2Y12 reduce marcadamente el riesgo de hemorragia, sin apreciarse un mayor riesgo de MACE, incluidos los pacientes ingresados por un SCA.
Comentario
Interesante metaanálisis publicado en Circulation sobre un tema siempre controvertido, como es la duración de la terapia antiplaquetaria dual tras realización de un intervencionismo coronario percutáneo. Tras un SCA la estrategia de DAPT prolongada mantenida durante al menos 12 meses ha demostrado que reduce el riesgo de MACE, pero con un mayor riesgo de sangrado. Muchos estudios apoyan la interrupción del inhibidor de P2Y12 de forma segura varios meses después de ICP con el uso mantenido de aspirina en pacientes de menor riesgo con CAD estable, estableciéndose durante muchos años que la aspirina ha sido la piedra angular de la antiagregación plaquetaria por su eficacia cardiovascular en la prevención secundaria, aun con el consabido riesgo de complicaciones hemorrágicas, principalmente hemorragia gastrointestinal e intracraneal.
Así en el estudio CAPRIE (clopidogrel frente a aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos) se comparó la aspirina directamente con clopidogrel, demostrándose que la monoterapia con clopidogrel reducía el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con la aspirina en pacientes con un evento aterosclerótico reciente, y lo más importante es que aunque las tasas generales de hemorragia fueron comparables entre los grupos, clopidogrel mostró un menor riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con la aspirina. En relación con los otros inhibidores de P2Y12, ticagrelor no redujo el riesgo de MACE o sangrado en comparación con bajas dosis de aspirina en pacientes con accidente cerebrovascular agudo o accidente isquémico transitorio, pero ticagrelor en monoterapia sí que redujo el endpoint secundario de accidente cerebrovascular.
Se trata de un tema que siempre está en la mesa de todas las reuniones científicas, ya que se trata de pacientes complejos y de alto riesgo, con diversas recomendaciones y, en ocasiones, sin coincidencia entre ellas. Muchos de ellos con fibrilación auricular (FA) que han sido sometidos a ICP, que precisan del empleo conjunto de anticoagulación y antiagregación doble o simple, y donde el riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas es posible. Los anticoagulantes orales de acción directa han abierto opciones por su mayor seguridad e idéntica eficacia respecto a los antagonistas de la vitamina K, y la opción de mantener una terapia doble con los inhibidores de P2Y12 es cada vez más valorada.
Este metaanálisis no determina cuál debería ser el inhibidor P2Y12 electivo, aunque prasugrel y ticagrelor han demostrado reducir el riesgo de MACE en comparación con clopidogrel tras SCA, ni tampoco se clarifica si esta estrategia planteada debe continuarse indefinidamente más allá de los 12-15 meses tras ICP.
La recientemente publicada guía de la European Society of Cardiology sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST resalta que la aspirina se considera la piedra angular del tratamiento antiagregante, iniciándose con una dosis de carga de 150 a 300 mg por vía oral o 75 a 250 mg por vía intravenosa si no es posible la ingestión oral, seguida de un tratamiento de mantenimiento por vía oral de 75 a 100 mg una vez al día. Basado en los resultados de la fase III del estudio PLATO y del ensayo TRITON-TIMI 38, la DAPT, incluida la aspirina y un potente inhibidor del receptor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel), se considera el tratamiento estándar recomendado para los pacientes con SCASEST, durante 12 meses a menos que existan contraindicaciones o alto riesgo de sangrado. En relación con el clopidogrel, se remarca que se caracteriza por poseer una inhibición plaquetaria variable y menos potente, por lo que solo debe usarse cuando prasugrel o ticagrelor están contraindicados, no están disponibles o no pueden tolerarse debido a un riesgo de sangrado inaceptable. Así se subraya que prasugrel debe considerarse el inhibidor del receptor P2Y12 preferido para los pacientes con SCASEST que se someten a ICP. El posible beneficio de prasugrel, en comparación con ticagrelor o clopidogrel, puede estar relacionado con una mejor función endotelial.
Las nuevas guías ESC SCASEST 2020 indican que, en aquellos pacientes con muy alto riesgo de sangrado, la estrategia antiagregante sería: 1 mes con aspirina + clopidogrel, y posteriormente tratamiento de mantenimiento con clopidogrel. En pacientes SCASEST con alto riesgo de sangrado se recomienda DAPT con aspirina + clopidogrel durante 3 meses, y posteriormente mantenimiento con aspirina. Dejamos enlace a las nuevas guías para su estudio y revisión.
En conclusión, este metaanálisis de ensayos aleatorizados, publicado previamente a las nuevas guías europeas 2020, demuestra que la estrategia de suspender la aspirina 1-3 meses tras ICP manteniendo un inhibidor P2Y12 reduce el riesgo de hemorragia sin un aumento aparente en el riesgo de MACE en comparación con la DAPT tradicional con aspirina y un inhibidor de P2Y12. Deberemos individualizar cada caso, siempre buscando optimizar la eficacia y seguridad.
Referencias
- O’Donoghue ML, Murphy SA, Sabatine MS.
- 2020; 142: 538–545
- Collet JP, Thiele Barbato E, et al.
- European Heart Journal, Published: 29 August 2020
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