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Pronóstico del remodelado adverso del ventrículo derecho en pacientes con COVID-19

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La enfermedad por coronavirus COVID-19 incluye dentro de su cuadro clínico la afectación del corazón. El problema cardiaco más frecuentemente encontrado es la dilatación y/o la disfunción del ventrículo derecho (VD). Sin embargo, todavía no se sabe si la afectación del VD tiene impacto en el pronóstico de los pacientes con COVID-19.

Los autores de este estudio se plantearon evaluar si el remodelado adverso del VD durante la infección por COVID-19 aporta información pronóstica independiente y adicional a la valoración del riesgo clínico y de los biomarcadores. Para ello analizaron los ecocardiogramas realizados en 510 pacientes consecutivos ingresados por COVID-19 en tres hospitales de la ciudad de Nueva York. El estudio del tamaño y la función del VD se hizo con los parámetros habituales del ecocardiograma transtorácico convencional. El tamaño se midió con el diámetro telediastólico (anormal si > 4,1 cm) y la función con el TAPSE (anormal si < 1,6 cm) y la onda S’ del Doppler tisular (anormal si < 10 cm/s). Las imágenes fueron analizadas por un laboratorio central que desconocía los datos clínicos y de biomarcadores de los pacientes.

Se apreció dilatación del VD en un 35% de los pacientes y disfunción del VD en un 15%. La disfunción de VD aumentó gradualmente en relación con la gravedad de la dilatación ventricular. Durante un seguimiento intrahospitalario con una duración mediana de 20 días un 77% de los pacientes falleció (32%) o fue dado de alta (45%). Tanto la disfunción de VD (aumento de riesgo 2,57 veces) como la dilatación del VD (aumento de riesgo 1,43 veces) se asociaron de forma independiente con un aumento del riesgo de mortalidad. Y, a la inversa, los pacientes sin remodelado adverso del VD tenían más probabilidades de sobrevivir hasta el alta hospitalaria.

"En pacientes ingresados por COVID-19 un 35% de los casos tiene dilatación y un 15% disfunción del ventrículo derecho", señala @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

La valoración del remodelado adverso del VD proporcionó una valoración de riesgo independiente y adicional a la información proporcionada por los biomarcadores. El riesgo de muerte fue máximo entre los pacientes con remodelado adverso de VD y elevación de biomarcadores y superior al de los pacientes que solo tenían elevación de biomarcadores. En el análisis multivariante, el remodelado adverso de VD se asoció con un aumento de más de 2 veces de la mortalidad, aumento que siguió siendo significativo tras controlar por parámetros como la edad y la elevación de biomarcadores, independientemente de si los análisis se realizaron con troponina, dímero D o ferritina. Por tanto, los resultados indican que el remodelado adverso del VD es un factor importante asociado a la mortalidad de VD independientemente del estado clínico y del patrón de biomarcadores.

Comentario

Desgraciadamente, la pandemia por COVID-19 sigue siendo uno de los principales problemas de nuestra práctica clínica diaria. Poco a poco conocemos más datos de la enfermedad y en este momento está bastante claro que la afectación cardiaca es frecuente, de tal modo que se ha descrito que hay daño cardiaco y elevación de troponina en un 12% de los pacientes y que la elevación de troponina se asocia un riesgo 10 veces mayor de mortalidad.

Cuando hemos empezado a realizar ecocardiogramas en grupos amplios de pacientes con COVID-19 pronto ha sido evidente que es muy frecuente encontrar alteraciones y que el problema más frecuente es la dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho. El trabajo que analizamos hoy en el blog confirma que el remodelado adverso del VD es un problema frecuente en pacientes ingresados por COVID-19 y además da un paso adicional al demostrar que el remodelado adverso del VD se asocia a un riesgo incrementado de mortalidad independientemente del estado clínico o la elevación de marcadores.

"El remodelado adverso del ventrículo derecho en pacientes ingresados por COVID-19 se asocia a un riesgo más de 2 veces mayor de fallecer durante el ingreso", indica @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

El mecanismo que une el remodelado adverso del VD con la mortalidad es desconocido, pero probablemente pueda estar influenciado por varios factores. Uno de ellos es el aumento de las demandas en la circulación pulmonar inducidas por la hipoxia por el COVID. Otro factor al que se le da cada vez mayor importancia es la aparición de trombos en el árbol pulmonar o en la microcirculación pulmonar que causen un aumento importante de la poscarga. Y finalmente no se puede descartar que el VD pueda estar afectado de forma directa con una miocarditis que deteriore la función ventricular. El resultado final es el fracaso del VD que predispone al desarrollo de insuficiencia cardiaca, arritmias y muerte.

El resultado del estudio es un mensaje claro: los pacientes con COVID-19 y con dilatación y/o disfunción de VD son pacientes con un riesgo muy elevado de fallecer durante el ingreso. ¿El problema? Pues que la aplicabilidad real es limitada. En muchos centros existen limitaciones en la movilidad de pacientes y equipos que se han implementado como medidas de seguridad para reducir la dispersión del virus y la contaminación cruzada. Las recomendaciones actuales sugieren que el ecocardiograma se utilice de forma restringida en pacientes con COVID-19. Por otra parte, muchos centros usamos en estos pacientes equipos sencillos de eco, que son más convenientes porque se desplazan y se limpian con más facilidad, pero con los que es más difícil hacer medidas precisas de la función ventricular.

Los datos de este estudio refuerzan el papel del ventrículo derecho en la fisiopatología de la enfermedad por COVID-19. Sin embargo nos queda todavía un largo camino hasta conocer cómo aplicar esta información en algún tipo de tratamiento que nos permita modificar el pronóstico de la enfermedad.

Referencia

Prognostic Utility of Right Ventricular Remodeling Over Conventional Risk Stratification in Patients With COVID-19

  • Jiwon Kim, Alexander Volodarskiy, Razia Sultana, Meridith P Pollie, Brian Yum, Lakshmi Nambiar, Romina Tafreshi, Hannah W Mitlak, Arindam Roy Choudhury, Evelyn M Horn, Ingrid Hriljac, Nupoor Narula, Sijun Kim, Lishomwa Ndhlovu, Parag Goyal, Monika M Safford, Leslee Shaw, Richard B Devereux, Jonathan W Weinsaft.
  • J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 21;76(3):233-246.

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