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Sal y enfermedad cardiovascular. ¿Hacemos bien al recomendar dosis bajas de sal?

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Las guías de hipertensión arterial recomiendan a la población general la baja ingesta de sodio (< 2,3 g/día, 100 mmol, 5,8 g/día de sal), bajo la premisa de que una baja ingesta de sodio, independientemente de su nivel, baja la presión arterial y, por tanto, reduce la incidencia de enfermedad cardiovascular.

Estas guías clínicas se han desarrollado sin que existan intervenciones eficaces que permitan asegurar una ingesta baja de sodio en la población general, sin un método fiable para estimar la ingesta de sodio individual, y sin estudios de alta calidad que evidencien que una baja ingesta de sodio reduce los eventos cardiovasculares (comparados con la ingesta moderada).

En esta revisión, los autores se cuestionaron si la recomendación de una baja ingesta de sodio propuesta por las guías clínicas actuales está respaldada por evidencia robusta. Sugieren que un objetivo bajo de ingesta de sodio (< 2,3 g/día) para la población general puede ser inviable y que su efectividad para reducir el riesgo cardiovascular no ha sido probada.

Además, los autores argumentan que con la evidencia disponible y a pesar de las limitaciones metodológicas, la población general consume una cantidad de sodio moderada (2,3-4,6 g/día; 1-2 cucharaditas de sal) lo cual no ha demostrado aumentar el riesgo cardiovascular, y que este aumenta a partir de 5 g/día. Dadas las limitaciones de la evidencia actual parece razonable recomendar una ingesta de sodio diaria < 5 g, siendo preciso realizar estudios aleatorizados grandes que evalúen el efecto de una ingesta reducida de sodio en la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad.

Comentario

La ingesta de sodio y la medicina han mantenido una relación de amor y odio a lo largo de los años. De ser prácticamente el culpable —junto con el tabaco y la grasa— de la enfermedad cardiovascular, hasta no importar su ingesta —porque hay pacientes sal-resistentes—, hasta no tener claro qué cantidad recomendar.

Esta revisión sistemática publicada en el European Heart Journal repasa, desde un punto de vista fisiológico e investigador, el papel del sodio y la evidencia disponible para recomendar un nivel de ingesta óptimo.

El sodio es un nutriente esencial. Es el principal catión extracelular del organismo y es necesario para el adecuado funcionamiento del cuerpo. Como el resto de electrolitos esenciales, es coherente que tenga un rango saludable. Sin embargo, la mayoría de guías clínicas siguen recomendando restringir su ingesta por debajo de un nivel: < 2,3 g/día. La principal razón es que el sodio presenta un efecto presor directo. Se ha asumido que la disminución de la cantidad ingerida de sodio, independientemente del nivel alcanzado, será beneficiosa por esta reducción de la presión arterial.

Sin embargo, los autores exponen que esta recomendación se ha hecho sin que existan tres supuestos que deberían ser necesarios: medidas eficaces y sostenibles que permitan reducir la ingesta de sal hasta dichos niveles, métodos fiables para estimar la ingesta de sodio, y evidencia robusta que demuestre que ese nivel de ingesta es cardiovascularmente beneficioso.

Tras un repaso de la mayoría de estudios aleatorizados y metaanálisis disponibles, los autores argumentan que el grueso de la evidencia apoya la idea de que una ingesta > 4,6 g/día se asocia a mayor mortalidad y más eventos cardiovasculares que una ingesta moderada (entre 2,3-4,6 g/día). Pero ningún estudio robusto ha podido demostrar que una ingesta inferior a 2,3 g/día, frente a una ingesta moderada (pero menor a 5 g/día de sodio), es beneficiosa a largo plazo. De hecho, estudios de cohortes prospectivos parecen apuntar que la relación entre la ingesta de sodio y los eventos cardiovasculares presenta una curva en J, con un incremento del riesgo por debajo de 2,3 g/día y por encima de 4,6 g/día de sodio.

"Ningún estudio robusto ha podido demostrar que una ingesta inferior a 2,3 g/día, frente a una ingesta moderada (pero menor a 5 g/día de sodio), es beneficiosa a largo plazo", asegura @Doctorabellan. #BlogSEC Tuitéalo

Como problemática añadida al asunto, los autores comentan que no existe ningún método factible para estimar la ingesta de sodio en el individuo. El más empleado en estudios requiere de muestra urinaria en ayunas. Por tanto, establecer un objetivo difícil de conseguir -y difícil de medir- como el propuesto (< 2,3 g/día de sodio) es, cuanto menos, discutible.

Ninguna intervención (a nivel individual, de comunidad o incluso nacional) ha demostrado conseguir una reducción de la ingesta de sodio eficaz y sostenible hasta niveles < 2,3 g/día. Los autores creen que son necesarios estudios que prueben que reducir la cantidad ingerida de sodio es factible y beneficioso, antes de poder apoyar la recomendación de un nivel de ingesta tan bajo.

Por tanto, los autores consideran que con la evidencia actual, recomendar un nivel de ingesta de sal moderado es lo más coherente. A la espera de estudios aleatorizados que nos ayuden a confirmar esto, la conclusión es clara: una ingesta elevada de sodio se asocia a mayor mortalidad y más eventos cardiovasculares, pero por debajo de los 4,6 g/día de sodio, el riesgo es menor. No tenemos evidencia suficiente para recomendar niveles tan bajos como 2,3 g/día de sodio, ni mucho menos.

"No existe evidencia suficiente para recomendar niveles tan bajos como 2,3 g/día de sodio, ni mucho menos", asegura @Doctorabellan. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Salt and cardiovascular disease: insufficient evidence to recommend low sodium intake

  • Martin O'Donnell, Andrew Mente, Michael H Alderman, Adrian J B Brady, Rafael Diaz, Rajeev Gupta, Patricio López-Jaramillo, Friedrich C Luft, Thomas F Lüscher, Giuseppe Mancia, Johannes F E Mann, David McCarron, Martin McKee, Franz H Messerli, Lynn L Moore, Jagat Narula, Suzanne Oparil, Milton Packer, Dorairaj Prabhakaran, Alta Schutte, Karen Sliwa, Jan A Staessen, Clyde Yancy, Salim Yusuf.
  • Eur Heart J. 2020;41(35):3363-3373. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa586.

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