El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se realiza en aproximadamente el 25% de los candidatos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), pero las características del procedimiento de las ICP pre-TAVI y los resultados a largo plazo son desconocidos.
El objetivo de este estudio fue determinar, en pacientes sometidos ICP durante el estudio pre-TAVI: 1) las características clínicas y periprocedimiento de la ICP; 2) los resultados a largo plazo; y 3) los eventos clínicos en pacientes con anatomía coronaria compleja.
Se trata de un estudio multicéntrico que incluyó a 1.197 pacientes sometidos a ICP durante el estudio pre-TAVI. Se incluyeron Un total de 1.705 lesiones (1,5 ± 0,7 lesiones por paciente). Se registraron mortalidad, ictus, infarto de miocardio y eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares (MACCE), así como fallo de lesión diana (TLF) y fallo de vaso diana (TVF).
La mitad de los pacientes presentaron enfermedad multivaso y el SYNTAX medio fue de 12,1 ± 9,1. Las lesiones fueron tipo B2/C, calcificada, bifurcadas y ostiales en el 49,9%, 45,8%, 21,4% y 19,3% de los casos respectivamente. Tras un seguimiento mediano de 2 (rango intercuartílico 1 a 3) años, un total de 444 (37,1%) presentaron un MACCE. 40 pacientes presentaron TVF (3,3%) y 32 (2,7%) TLF. En el análisis multivariado el antecedente de arteriopatía periférica (p < 0,001), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p = 0,002), la fibrilación auricular (p = 0,003), la diabetes mellitus (p = 0,012) y la revascularización incompleta (p = 0,014) fueron predictores de MACCE. En pacientes con enfermedad de tronco no protegido o SYNTAX score > 32 (n = 128), la proporción de MACCE fue 3,9%, 6,3% y 35,9% respectivamente (p = 0,378, p = 0,065, p = 0,847, respectivamente frente al resto de la población).
Los pacientes sometidos a ICP durante el estudio pre-TAVI presentaron frecuentemente lesiones coronarias complejas y enfermedad multivaso. La ICP fue exitosa en la mayoría de los casos y la proporción de TLF y TVF a 2 años fue baja, incluso en pacientes con características coronarias de alto riesgo. Sin embargo, se registraron MACCE en aproximadamente un tercio de los pacientes con revascularización incompleta, determinando un riesgo aumento. Estos resultados deberían servir como base para posterior para determinar la estrategia óptima de revascularización en pre-TAVI.
Comentario
La prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes candidatos a TAVI es muy alta, suponiendo hasta el 80% en ensayos clínicos de pacientes de muy alto riesgo quirúrgico y hasta el 20% en pacientes de bajo riesgo, siendo de aproximadamente un 30% en registros de práctica clínica real.
La revascularización quirúrgica de lesiones coronarias significativas en pacientes sometidos a reemplazo valvular quirúrgico está recomendada por las guías de práctica clínica, por lo que la revascularización percutánea en pacientes candidatos a TAVI está ampliamente aceptada y aunque el impacto de la enfermedad coronaria y la ICP en los resultados de TAVI está ampliamente estudiado, no existen datos acerca del resultado a largo plazo y de las características de la ICP en el contexto de estudio pre-TAVI, especialmente en aquellos con anatomías complejas (SYNTAX elevado, tronco no protegido o bifurcaciones).
Este estudio analiza 1.705 lesiones en 1.197 pacientes tratadas con ICP en el contexto de estudio pre-TAVI. La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad multivaso con una anatomía frecuentemente compleja (50% lesiones calcificadas, 46% bifurcadas…) a pesar de lo cual el éxito inmediato de la ICP fue muy alto (97%) con muy buenos resultados a largo plazo (3,3% TVF a 2 años). La trombosis de stent (0,4%) y la restenosis (2,3%) fueron también infrecuentes. Sin embargo, se registraron altas tasas de MACCE (37,1%) esperables por la edad avanzada y presencia de múltiples comorbilidades. El análisis multivariado de predictores de MACCE revela que estos con comorbilidades (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], arteriopatía periférica) pero también la revascularización incompleta. Por último, se analizaron los resultados de los pacientes con anatomía de alto riesgo (SYNTAX > 32 y tronco no protegido) teniendo resultados similares al resto de la cohorte.
Con estos resultados se podría afirmar con cierta seguridad que la revascularización percutánea de lesiones significativas en pacientes candidatos a TAVI es segura y presente buenos resultados a medio plazo, aunque no responde a la duda de si es necesaria (tal y como se preguntan los autores del editorial que acompaña al artículo).
La angioplastia pre-TAVI presenta varias ventajas. En primer lugar, la relación de los struts de las prótesis aórticas habitualmente aporta una dificultad extra a la revascularización de lesiones (que como vemos en este estudio, presentan características de complejidad en una alta proporción) por lo que su revascularización previa al implante parece razonable. Asimismo, en pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo (tronco, SYNTAX elevado) la isquemia generada por la estimulación cardiaca durante el implante o un posprocedimiento tórpido podría minimizarse con la revascularización previa.
Sin embargo, actualmente no existe evidencia clara del beneficio de la revascularización sistemática de lesiones significativas. Aunque existen varios ensayos clínicos en marcha, estos se centran en el momento de la revascularización o en la revascularización guiada por guía de presión, por lo que parece que, por ahora, esta pregunta quedará sin respuesta clara.
El editorial mencionado previamente concluye que la ampliación de las indicaciones a pacientes de medio y bajo riesgo obliga a todos los cardiólogos intervencionistas a estar familiarizados con las técnicas específicas de revascularización percutánea en pacientes con TAVI previa y especialmente en situaciones de síndrome coronario agudo, elevación de ST y shock cardiogénico.
Referencia
- Laurent Faroux, Francisco Campelo-Parada, Erika Munoz-Garcia, Luis Nombela-Franco, Quentin Fischer, Pierre Donaint, Vicenç Serra, Gabriela Veiga, Enrique Gutiérrez, Victoria Vilalta, Alberto Alperi, Ander Regueiro, Lluis Asmarats, Henrique B. Ribeiro, Anthony Matta, Antonio Munoz-Garcia, German Armijo, Marina Urena, Damien Metz, Eduard Rodenas-Alesina, Jose Maria de la Torre Hernandez, Eduard Fernandez-Nofrerias, Isaac Pascual, Pedro Perez-Fuentes, Dabit Arzamendi, Diego Carter Campanha-Borges, David del Val, Thomas Couture, Josep Rodés-Cabau.
- J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. 2020 Nov, 13 (22) 2601–2613.
