En este registro de 119 pacientes con insuficiencia mitral funcional moderada-grave o grave e insuficiencia cardiaca avanzada con fracción de eyección reducida, implantaron un MitraClip como puente a trasplante, a candidatura o a decisión clínica.
Se reportó una alta tasa de éxito del implante (87,5%), sin mortalidad asociada a los 30 días. Comunicaron resultados favorables pues esta terapia se asoció a mejoría hemodinámica y la consiguiente inclusión en lista de espera de trasplante de pacientes con contraindicaciones relativas previas, así como permitir sacar de la lista a pacientes que mejoraban clínicamente.
Comentario
La insuficiencia mitral grave secundaria supone un aumento de la morbimortalidad en pacientes con fracción de eyección reducida. Actualmente las guías contemplan su tratamiento percutáneo en caso de ser sintomática a pesar de tratamiento médico óptimo y hay alto riesgo quirúrgico, incluso a pesar de no estar indicada la revascularización (IIb-C)1. Sin embargo, la evidencia de su uso en pacientes candidatos a trasplante cardiaco o asistencia ventricular es limitada.
En este registro prospectivo, clasificaron a los pacientes en tres grupos: pacientes en lista de trasplante con escasa probabilidad de recibir un donante (in list), pacientes con empeoramiento clínico y descompensación aguda pendientes de valorar incluir en lista de espera (bridge to decision) y pacientes con contraindicaciones relativas para incluir en lista (bridge to candidacy).
El objetivo primario fue el compuesto a un año de muerte por todas las causas, trasplante urgente, implante urgente de asistencia ventricular o primera rehospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). De manera secundaria se estudiaron las rehospitalizaciones por IC al año.
La muestra se compuso de 119 pacientes, con un rango de edad entre 51-63 años. La mayoría se encontraba en tratamiento con inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), betabloqueante, diuréticos ahorradores de potasio y diuréticos de asa. Menos de la cuarta parte de los pacientes tenía inhibidores del receptor de neprilisina. Del 30-40% se encontraba en INTERMACS 3-4 y del 45-50% en INTERMACS 5-6. La mediana de la fracción eyección era del 26%, con un AORE mitral de 30 mm2 y un volumen regurgitante de 41 ml. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenía una presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) entre 40-60 mmHg, de tipo poscapilar mayoritariamente, con función ventricular derecha conservada.
De los 119 pacientes, 31 (26%) estaban en lista de espera, 54 (45%) en puente a decisión clínica y 34 (28,5%) en puente a candidatura. Al año, el 64% de los pacientes se mantuvo libre del objetivo primario. El 67% estaba libre del objetivo secundario.
Al año del seguimiento, este fue completado por 103 pacientes. De estos, el 25% no necesitó el trasplante por mejoría clínica —la mayoría pertenecían al grupo de bridge to decision o bridge to candidacy— y 8 pacientes pudieron entrar en lista al resolverse las contraindicaciones relativas para establecer la candidatura. Con estos datos, los autores concluyen que esta terapia es segura y podría considerarse como puente al trasplante o elegibilidad al mismo.
Sabemos que existe un sentido fisiopatológico para entender que el MitraClip podría ser una opción en esta población, permitiendo una mejoría hemodinámica y sintomática hasta el trasplante, o bien enlenteciendo el deterioro clínico asociado o ganando tiempo para resolver otras contraindicaciones relativas. Sin embargo, tendríamos que seleccionar muy bien el perfil del paciente, pues la otra cara de la moneda es que en este registro el 40% de los pacientes incluidos necesitó trasplante urgente, asistencia ventricular izquierda o falleció.
De este modo, de este registro podemos deducir lo siguiente:
- El perfil favorable parece aquel paciente con INTERMACS 5-6 que aún no sea candidato a una asistencia ventricular o trasplante, con insuficiencia mitral claramente grave y sintomática, con hipertensión pulmonar poscapilar y aceptable función ventricular derecha, con datos ecocardiográficos más parecidos al estudio COAPT que al MITRA-FR.
- Respecto a las limitaciones del estudio, debemos tener en cuenta que es un registro con escasos pacientes. La mayoría están en un estadio INTERMACS aún no candidato a plantear asistencias ventriculares o inclusión en lista de trasplante —lo cual puede introducir un sesgo de selección y en los resultados aparentemente beneficiosos en los grupos puente a decisión o candidatura— o en caso de ser candidato, no sabemos por qué se eligió MitraClip en vez de una asistencia ventricular, por ejemplo.
- En pacientes con INTERMACS avanzado (3-4), el MitraClip podría ser una opción si el centro no tiene capacidad para otras terapias avanzadas o para resolver contraindicaciones relativas al trasplante en este contexto.
En conclusión, el MitraClip es una opción valorable en pacientes no candidatos a asistencia ventricular o trasplante por clase INTERMACS aún no tan avanzada (5-6) u otras contraindicaciones, permitiendo enlentecer el deterioro clínico o bien “ganar tiempo” para resolver contraindicaciones o incluso evitar la necesidad de dichas terapias. Sin embargo, en base a este registro, no podemos afirmar que sea una opción alternativa a una asistencia ventricular cuando ésta está indicada y disponible.
Referencia
- Cosmo Godino, Andrea Munafò, Andrea Scotti, Rodrigo Estévez-Loureiro, Antonio Portolés Hernández, Dabit Arzamendi, Estefanía Fernández Peregrina, Maurizio Taramasso, Neil P. Fam, Edwin C. Ho, Anita Asgar, Giancarlo Vitrella, Claudia Raineri, Marianna Adamo, Claudia Fiorina, Claudio Montalto, Chiara Fraccaro, Cristina Giannini, Francesca Fiorelli, Antonio Popolo Rubbio, J.F. Ooms, Miriam Compagnone, Diego Maffeo, Luca Bettari, Monika Fürholz, Corrado Tamburino, A. Sonia Petronio, Carmelo Grasso, Eustachio Agricola, Nicolas M. Van Mieghem, Giuseppe Tarantini, Salvatore Curello, Fabien Praz, Isaac Pascual, Luciano Potena, Antonio Colombo, Francesco Maisano, Marco Metra, Alberto Margonato, Gabriele Crimi, Francesco Saia.
- J Heart Lung Transplant. 2020; 39 (12):1353-62.
Bibliografía
1. Baumgartner H, Falk V, Bax J et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017: 38; 2739–2791.
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