Casi un tercio de los pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica por vía percutánea tienen indicación de anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) o con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). En la práctica clínica habitual se suele suspender el anticoagulante 2-4 días antes del procedimiento en muchos centros. Existen pocos datos en la literatura sobre cuál es la conducta más apropiada. El objetivo de este estudio es determinar si la continuación de la anticoagulación oral antes y después del TAVI transfemoral es igualmente segura y eficaz en comparación con su interrupción.
Se trata de un estudio observacional, multicéntrico, no aleatorizado de pacientes consecutivos. Se seleccionaron 1.317 pacientes anticoagulados (de un total de 4.459 pacientes sometidos a TAVI) de cinco centros europeos. De estos, 584 mantuvieron la anticoagulación y 733 la suspendieron. La media de edad fue de 82 años, y un 51% fueron mujeres. El endpoint primario de seguridad fue el sangrado mayor, y los endpoints secundarios de eficacia fueron complicaciones vasculares, ictus y mortalidad. A los 30 días, se produjeron hemorragias graves o potencialmente mortales en 66 pacientes (11,3%) frente a 105 (14,3%; odds ratio [OR] 0,86; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,61-1,21; p = 0,39) y complicaciones vasculares mayores en 64 (11,0%) frente a 90 (12,3%; OR 0,89; IC 95%: 0,62-1,27; p = 0,52) de los pacientes en los que se mantuvo y a los que se les suspendió la anticoagulación, respectivamente. La transfusión de concentrados de hematíes fue menos frecuente en los pacientes que continuaron con la anticoagulación. No hubo diferencia significativa en las curvas de supervivencia de Kaplan-Meir a los 12 meses entre los pacientes que mantuvieron la anticoagulación (85,3%) frente a los que la suspendieron (84%). Continuar con la anticoagulación oral no aumenta el riesgo de sangrado o de complicaciones vasculares en los procedimientos de TAVI.
Comentario
El TAVI es un procedimiento cada vez más frecuente en la práctica clínica habitual. Se estima que unos 180.000 pacientes/año en Europa y EE. UU. podrían ser potencialmente candidatos a esta técnica1, y se espera que este número aumente en los próximos años. Sabemos que la fibrilación auricular es la arritmia más prevalente, y que su incidencia aumenta considerablemente con la edad. Aproximadamente un tercio de los pacientes con indicación de TAVI tienen además indicación de anticoagulación oral2. Por lo tanto, es importante simplificar este procedimiento, e intentar evitar el número de complicaciones que pudieran estar asociadas a la anticoagulación. Las complicaciones hemorrágicas y vasculares tras un TAVI siguen siendo frecuentes, y se asocian a ingresos prolongados, aumento de costes, mayor morbilidad y mayor mortalidad3. Por otro lado, sabemos que este procedimiento no está exento de eventos asociados a embolismo cerebral, y que hasta un 3% de los pacientes puede presentar un ictus en los primeros 30 días del implante4. A esto se le suma la posibilidad de desarrollar fibrilación auricular de novo, lo que añade un riesgo adicional en estos pacientes.
Este estudio ofrece datos muy interesantes. Incluye un importante número de pacientes, en cinco centros de alto volumen de TAVI y con gran experiencia. En el estudio se ha evidenciado que continuar con la anticoagulación oral se asocia a una tasa similar de sangrados mayores y complicaciones vasculares mayores en comparación con su interrupción. Se objetivó además que la necesidad de transfusión de concentrado de hematíes fue menor en el primer grupo. Hubo un número mayor de ictus en pacientes a los que se le suspendió la anticoagulación oral, sin alcanzar la significación estadística. Por lo tanto, mantener la anticoagulación oral es seguro y eficaz. Estos hallazgos pueden ayudar a simplificar el manejo de este tipo de pacientes.
Por otra parte, el estudio tiene varias limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, se trata de un estudio observacional, en el que los pacientes no fueron aleatorizados a continuar con la anticoagulación o a suspenderla, por lo que podría haber un importante sesgo de selección y diferencias en el perfil de riesgo inicial. En segundo lugar, no hubo estandarización en las intervenciones del estudio, y por la tanto las posibles diferencias en las dosis y en la administración concomitante de heparina y antiagregantes pudieron haber influido en los resultados obtenidos. En algunos pacientes la decisión de la terapia puente con heparina fue decidida por los operadores. En tercer lugar, los eventos no se adjudicaron de forma independiente en todos los centros. En particular, los eventos neurológicos deben interpretarse con cuidado dada la falta de una evaluación estandarizada de los eventos neurológicos después del TAVI. Por último, no hubo un seguimiento al año en todos los pacientes. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados, con protocolos más estrictos que confirmen los hallazgos obtenidos en este estudio, y cada caso debe ser individualizado.
Referencia
- Miriam Brinkert, Norman Mangner, Noriaki Moriyama, Lukas S. Keller, Daniel Hagemeyer, Lisa Crusius, Dirk Lehnick, Richard Kobza, Mohamed Abdel-Wahab, Mika Laine, Stefan Stortecky, Thomas Pilgrim, Fabian Nietlispach, Frank Ruschitzka, Holger Thiele, Axel Linke, Stefan Toggweiler.
- JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jan 25;14(2):135-144. doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.062. Epub 2020 Dec 23.
Bibliografía
- Durko AP, Osnabrugge RL, Van Mieghem NM, et al. Annual number of candidates for trans- catheter aortic valve implantation per country: current estimates and future projections. Eur Heart J 2018;39:2635–42.
- Nuis RJ, Van Mieghem NM, Schultz CJ, et al. Frequency and causes of stroke during or after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 2012;109:1637–43.
- Rodes-Cabau J, Dauerman HL, Cohen MG, et al. Antithrombotic treatment in transcatheter aortic valve implantation: insights for cerebrovascular and bleeding events. J Am Coll Cardiol 2013;62: 2349–59.
- Eggebrecht H, Schmermund A, Voigtlander T, Kahlert P, Erbel R, Mehta RH. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a meta-analysis of 10,037 published patients. EuroIntervention 2012;8:129–38.
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