El American College of Cardiology Interventional Council publicó un documento de consenso con recomendaciones para ayudar en la identificación de pacientes reanimados de una parada cardiaca (PCR) con características desfavorables en los que un procedimiento invasivo tendría escasas probabilidades de mejorar la supervivencia.
Este estudio buscó identificar cuántas características desfavorables se requieren para que el pronóstico empeore significativamente en pacientes con PCR y qué características tienen más impacto para predecir pronóstico. Para ello, se emplearon datos del registro INTCAR (International Cardiac Arrest Registry, de 2007-2017) incluyendo a pacientes con PCR intra y extrahospitalaria, y se analizó de manera individual por técnicas de regresión logística aquellas “características desfavorables” para la supervivencia al alta, analizando la asociación de estas características con un peor pronóstico.
Se identificaron 7 características desfavorables (de un total de 10) en 2.508 pacientes reanimados de manera exitosa tras una PCR (se excluyeron las causas no cardiacas y la reanimación en curso a la llegada al hospital). La enfermedad renal crónica se utilizó en lugar de la enfermedad renal en etapa terminal. En total, el 39% sobrevivió al alta hospitalaria. La razón de probabilidades (odds ratio [OR]) de supervivencia al alta hospitalaria para cada característica desfavorable fue la siguiente: edad > 85 años OR 0,30 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15-0,61), tiempo hasta recuperación de la circulación espontánea (RCE) > 30 min OR 0,30 (IC 95%: 0,23-0,39), ritmo no desfibrilable OR 0,39 (IC 95%: 0,29-0,54), ausencia de reanimación por testigos OR 0,49 (IC 95%: 0,38-0,64), lactato > 7 mmol/l OR 0,50 (IC 95%: 0,40-0,63), parada no presenciada OR 0,58 (IC 95%: 0,44-0,78), pH < 7,2 OR 0,78 (IC 95%: 0,63-0,98) y enfermedad renal crónica OR 0,96 (IC 95%: 0,70-1,33). La presencia de 3 o más características desfavorables predijo una supervivencia < 40%. La presencia de los 3 factores de riesgo más importantes (edad > 85 años, tiempo hasta ROSC > 30 min y ritmo no desfibrilable) juntos o ≥ 6 características desfavorables predijeron una probabilidad ≤ 10% de supervivencia al alta.
Los pacientes reanimados con éxito de una PCR con 6 o más características de riesgo tienen un pronóstico desfavorable, por lo que es razonable retrasar o incluso abstenerse de realizar procedimientos invasivos en tales pacientes.
Comentario
La PCR conlleva una importante mortalidad, y la supervivencia es del 10% (25% en pacientes que reciben reanimación desde el principio). Aproximadamente la mitad de las muertes súbitas tiene un origen cardiaco, y en cerca de la mitad puede identificarse una lesión responsable en la coronariografía. La mejora de la atención y cuidados post-PCR, con procedimientos invasivos (control de la temperatura y coronariografía) han duplicado la tasa de supervivencia hospitalaria (50%). Sin embargo, la presencia de ciertas características desfavorables después de la reanimación reduce la probabilidad de un buen resultado a un nivel muy bajo. ¿Es posible identificar a los pacientes con un pronóstico muy desfavorable de entrada en los que estas medidas invasivas se prevea que sean poco útiles? El análisis mostró que la edad > 85 años, el tiempo hasta la recuperar la circulación espontánea > 30 min, y el ritmo no desfibrilable fueron los predictores independientes más potentes de mortalidad hospitalaria después de una PCR, con una supervivencia < 10% al alta, mientras que la enfermedad renal crónica no se asoció a una peor evolución. Estos resultados fueron consistentes tanto en pacientes con o sin elevación del ST. Dos variables no incluidas en este análisis, aunque sí contempladas en la versión inicial del score INTCAR 2.0 (reanimación en curso a la llegada al hospital y causa no cardiaca) se asociaron a una probabilidad de supervivencia < 3%.
Entre los más de 2.500 pacientes con PCR se encontraron diferencias significativas en el perfil de aquellos que presentaron elevación del ST, frente a los que no. Los pacientes con elevación del ST eran más jóvenes, tenían menos comorbilidades y mejor situación funcional basal antes de la PCR. Además, presentaron más frecuentemente un ritmo desfibrilable, PCR presenciada, y se sometieron a desfibrilación, coronariografía, control de temperatura más habitualmente. No obstante, las características identificadas como asociadas a peor pronóstico fueron superponibles en ambos grupos: con o sin elevación del ST. Aunque la mayoría de pacientes con PCR recuperada necesitarán una coronariografía, ocasionalmente la decisión correcta puede ser un manejo conservador, dado que aproximadamente tres cuartas partes de pacientes con PCR recuperada no presentan elevación del ST. En ambos grupos (con y sin elevación del ST) tres características específicas: edad > 85 años, > 30 minutos hasta la RCE y un ritmo inicial no desfibrilable se asocian con una supervivencia al alta < 7%. Del mismo modo, si se presentan 6 o más características desfavorables al ingreso, esta información puede ser muy útil para reducir el uso inadecuado de recursos y minimizar el encarnizamiento terapéutico.
En el editorial que acompaña al artículo, los Dres. Daubert et al., señalan que este análisis es clínicamente relevante y aplicable en la práctica diaria, ya que nos permite sopesar cuantitativamente los factores pronósticos al considerar el cateterismo emergente en víctimas de una PCR y es una plataforma sólida desde la cual generar hipótesis novedosas para estudios futuros. Se necesita con urgencia más orientación clínica sobre cómo manejar la revascularización coronaria en estos pacientes.
Entre las limitaciones del trabajo destaca que 1 de cada 4 pacientes no se incluyeron por falta de datos, y puede existir un sesgo relativo a la institución, que en este caso era un centro de gran volumen de casos. Además no se disponía de los datos de pacientes con enfermedad renal terminal, por lo que se empleó únicamente el antecedente de enfermedad renal crónica que incluye una horquilla muy amplia de pacientes y de gravedad variable. La supervivencia del 10% se presentó como un umbral por debajo del cual un enfoque invasivo podría considerarse fútil, pero podría haberse seleccionado otro punto de corte. Son necesarios más estudios prospectivos que permitan evaluar el impacto de procedimientos invasivos urgentes en la supervivencia de pacientes con PCR.
Referencia
Risk stratification among survivors of cardiac arrest considered for coronary angiography
- Ahmed A. Harhash, Teresa L. May, Chiu-Hsieh Hsu, Sachin Agarwal, David B. Seder, Michael R. Mooney, Nainesh Patel, John McPherson, Paul McMullan, Richard Riker, Eldar Soreide, Karen G. Hirsch, Pascal Stammet, Alison Dupont, Sten Rubertsson, Hans Friberg, Niklas Nielsen, Tanveer Rab, Karl B. Kern.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (4) 360–371.
