Existe poca información sobre cuál es el impacto de una estenosis aórtica moderada (porque si es grave no hay dudas) en la evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con disfunción ventricular.
Los autores de este trabajo se plantearon resolver esta duda clínica. Para ello localizaron pacientes con estenosis aórtica (EAo) moderada (definida como estenosis valvular con área efectiva > 1,0 y < 1,5 cm2, velocidad pico del flujo aórtico > 2 y < 4 m/s, en reposo o tras ecocardiografía de estrés con dobutamina) y con IC con FEVI menor del 50%. Estos casos se emparejaron en una proporción 1:1 con controles con IC con FEVI deprimida con similares características clínicas, pero sin estenosis aórtica. Se analizó el riesgo de mortalidad de cualquier causa o de la combinación de muerte y hospitalización por IC en el seguimiento.
Finalmente se incluyeron 262 pacientes con IC con FEVI deprimida y EAo moderada y 262 controles con IC con FEVI deprimida sin EAo que fueron seguidos durante casi 3 años. Los pacientes con EAo moderada asociada tuvieron un gradiente valvular promedio fue de 14,5 ± 4,7 mmHg y un área valvular promedio fue de 1,2 ± 0,2 cm2. La EAo moderada se asoció con un mayor riesgo de mortalidad (riesgo relativo 2,98; intervalo de confianza del 95%: 2,08-4,31; p < 0,0001) y con un mayor riesgo de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca (riesgo relativo 2,34; intervalo de confianza del 95%: 1,72-3,21; p < 0,0001). En el grupo de EAo moderada se realizó el reemplazo de la válvula aórtica en 44 pacientes. Cuando se repitió el análisis de mortalidad en este subgrupo de 44 pacientes con sus 44 controles, la EAo moderada siguió estando asociada a un aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo, el reemplazo valvular se asoció con un aumento de la supervivencia (riesgo relativo 0,59; IC del 95%: 0,35-0,98; p = 0,04). El reemplazo valvular con TAVI (16 pacientes) se asoció de forma estadísticamente significativa con un aumento de la supervivencia (HR 0,43; IC del 95%: 0,18-1,00; p = 0,05) mientras que el reemplazo quirúrgico (29 pacientes) no (p = 0,92).
Los datos sugieren por tanto que en pacientes con ICC con FEVI deprimida la EAo moderada se asocia con un aumento importante del riesgo de mortalidad y de IC. El reemplazo valvular, especialmente cuando se realiza con una TAVI, se asoció con mayor supervivencia durante el seguimiento. Estos hallazgos plantean por tanto la necesidad de un ensayo aleatorizado para evaluar el efecto del reemplazo valvular precoz en pacientes con ICC con FEVI deprimida y EAo moderada.
Comentario
Aproximadamente un 10% de los pacientes con EAo tienen IC con FEVI deprimida. En este tipo de pacientes hemos tenido bastante claro que solo los que tienen una estenosis aórtica grave tienen indicación de recambio valvular, ya que en principio los pacientes que tienen una estenosis simplemente moderada no tienen una lesión lo suficientemente importante para obtener un beneficio del procedimiento. Sin embargo, existen trabajos que han mostrado que la EAo moderada en pacientes con IC con FEVI deprimida es un problema que puede ser importante con un riesgo de 60% de fallecer, ingresar por IC o tener indicación clara de recambio en un seguimiento a 4 años. Y el desarrollo de la TAVI ha cambiado el balance entre beneficio y riesgos.
Los autores de este trabajo analizan 524 pacientes con un diseño clásico de casos y controles y llegan a las siguientes conclusiones: 1) en pacientes con IC y FEVI deprimida la EAo moderada tiene un impacto importante en el pronóstico; 2) La EAo moderada se asocia a un riesgo x3 de mortalidad y 3) el reemplazo valvular, especialmente si se hace con una TAVI, se asocia con una mejoría de la supervivencia. La evidencia obtenida está lejos de ser definitiva ya que un estudio con un diseño de casos y controles no permite controlar todos los posibles factores de confusión. Y además, el tamaño de los grupos de pacientes es pequeño, sobre todo en los grupos en los que se analiza el impacto del recambio valvular en el pronóstico
Los ensayos de casos y controles son buenos para generar hipótesis de investigación. Y este trabajo cumple de sobra. Los hallazgos del estudio apoyan la hipótesis de que la EAo, aunque solo sea moderada, puede producir una sobrecarga de presión que sea un problema importante para el ventrículo, especialmente si tiene una función sistólica deprimida. Y con esta idea en mente, la siguiente hipótesis parece obvia, ¿mejorará el implante precoz de una TAVI el pronóstico en estos pacientes complejos con IC con FEVI deprimida y con EAo moderada? En el momento actual está ya en marcha un ensayo clínico formal (TAVR-UNLOAD Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patients with Advanced Heart Failure) que tiene el encargo de resolver esta duda, así que no queda otra que esperar a los resultados.
Referencia
Moderate Aortic Stenosis in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
- Guillaume Jean, Nicolas M. Van Mieghem, Tea Gegenava, Lennart van Gils, Jeremy Bernard, Marcel L. Geleijnse, E. Mara Vollema, Ikram El Azzouzi, Ernest Spitzer, Victoria Delgado, Jeroen J. Bax, Philippe Pibarot, and Marie-Annick Clavel.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Jun, 77 (22) 2796–2803.
