Se sabe muy poco sobre qué pasa con la evolución de la enfermedad de la válvula aórtica tras el implante. ¿La enfermedad sigue activa? Y, más importante, ¿la enfermedad de la válvula nativa tiene impacto en la evolución de los pacientes?
Los autores de este trabajo se plantearon estudiar la actividad metabólica de los restos de la válvula nativa en pacientes tratados con TAVI y comprobar si esta actividad se relaciona con la durabilidad de las prótesis. Para ello realizaron un estudio multicéntrico observacional en el que reclutaron una cohorte de 47 pacientes tratados previamente con TAVI que se estudiaron con ecocardiograma, TC cardiaco y PET con 18F-Fluoruro de sodio y se siguieron de forma periódica con el ecocardiograma y el PET. Los datos obtenidos se compararon con los de otro grupo control con 51 pacientes tratados con el recambio quirúrgico de la válvula por una y que siguieron el mismo protocolo de revisión con estudios de imagen.
En pacientes tratados con TAVI, los restos de las válvulas aórticas nativas mostraron captación de 18F-fluoruro de sodio perivalvular con una relación modesta con el tiempo transcurrido desde el implante. La captación de 18F-fluoruro de sodio en los velos de la prótesis fue similar en el TAVI y en las bioprótesis quirúrgicas. El porcentaje de pacientes en los que se encontraron datos sugestivos de degeneración protésica en un seguimiento de hasta 7 años también fue similar independientemente de que el estudio se hiciera con eco, TC o PET. La captación inicial de 18F-fluoruro de sodio tuvo relación con el aumento de la velocidad pico del flujo transvalvular tato en los pacientes con TAVI como en los pacientes con bioprótesis quirúrgicas. En el análisis multivariable, la captación inicial de 18F-fluoruro de sodio en los velos de las prótesis fue el único predictor de progresión de la velocidad máxima del flujo transvalvular. Los datos sugieren por tanto que en los pacientes tratados con TAVI, los restos de las válvulas aórticas nativas efectivamente siguen teniendo enfermedad activa. Sin embargo, la degeneración del TAVI es similar a la que se produce en las prótesis biológicas quirúrgicas, lo que sugiere una durabilidad a medio plazo comparable.
Comentario
¿Qué pasa con los restos de la válvula aórtica enferma nativa tras el TAVI? Se quedan encajonados entre el anillo valvular y la nueva prótesis. De hecho, en el implante son útiles, ya que el tejido calcificado da soporte a la nueva válvula. Pero ¿qué ocurre después? Si la estenosis aórtica es un proceso inflamatorio, ¿tendrá consecuencias tener restos de una válvula enferma con inflamación activa cerca de los velos nuevos de una bioprótesis?
Este trabajo se apoya en la capacidad del PET para valorar de forma precisa los procesos inflamatorios. Y resuelve de forma definitiva la primera duda. Los restos de la válvula aórtica nativa mantienen en todos los pacientes una actividad inflamatoria persistente, lo que es congruente con trabajos previos de la literatura que habían mostrado persistencia de marcadores de calcificación activa en restos de válvulas aórticas nativas explantadas tras el TAVI. Por tanto, la actividad inflamatoria en los velos de la válvula nativa no se detiene con el TAVI y persiste incluso aunque el estrés hemodinámico sobre los velos de la válvula ha desaparecido.
El segundo dato importante es que, aunque se mantiene la inflamación perivalvular alrededor del TAVI, no parece influir en la durabilidad a largo plazo de las prótesis, ya que la evolución valorada con técnicas de imagen es similar en TAVI (que tienen alrededor restos de la válvula nativa) y en bioprótesis aórticas (que no los tienen). Finalmente, otra idea importante es que se puede demostrar que existe inflamación en los velos de la válvula tanto en TAVI como en prótesis biológicas quirúrgicas. Y que esta inflamación es el principal predictor del aumento del gradiente transvalvular. Dicho de otro modo, la inflamación en los velos de las prótesis biológicas es un proceso diferente que podría ser un marcador precoz de degeneración valvular y predecir el riesgo de disfunción protésica. Por esta razón, los autores del estudio sugieren que el PET podría ser una técnica útil en el seguimiento de los pacientes con TAVI, sobre todo en casos en los que el eco o el TC estén limitados, y que una estrategia de PET a los 5 años del implante podría ayudar a detectar los pacientes con riesgo de degeneración valvular que necesitan un seguimiento más estrecho.
En el lado negativo del estudio tenemos que ha sido realizado en un grupo pequeño de pacientes, en el que no se controló específicamente la presencia de otros factores clínicos que pudieran estar relacionados con la calcificación valvular y que el estudio se suspendió de forma prematura por las limitaciones causadas por la pandemia por COVD-19. Sin embargo, la mayor limitación es de orden práctico. Con un número creciente de pacientes tratados con TAVI, plantear realizar PET de control en el seguimiento supone tener que demostrar primero que la estrategia ofrece beneficios clínicos claros. Así que este estudio es muy interesante desde el punto de vista de la fisiopatología, pero parece poco probable que cambie nuestra práctica clínica.
Referencia
- Jacek Kwiecinski, Evangelos Tzolos, Timothy R.G. Cartlidge, Alexander Fletcher, Mhairi K. Doris, Rong Bing, Jason M. Tarkin, Michael A Seidman, Gaurav S. Gulsin, Nicholas L. Cruden, Anna K. Barton, Neal G. Uren, Michelle C. Williams, Edwin J.R. van Beek, Jonathon Leipsic, Damini Dey, Raj R. Makkar, Piotr J. Slomka, James H.F. Rudd, David E. Newby, Stephanie L. Sellers, Daniel S. Berman, Marc R. Dweck.
- Circulation 2021 Aug 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056891. Online ahead of print.
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