La parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) tiene una mortalidad entre el 40% y el 60%, incluso aunque se haya realizado una reanimación temprana y exitosa previa al ingreso en un centro de referencia. Se sabe que la cardiopatía isquémica es la etiología más frecuente de la PCEH, con una prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva de hasta el 70%. Por esta razón las recomendaciones actuales indican realizar coronariografía de forma emergente en los pacientes reanimados tras una parada cardiaca cuando existe elevación del ST en el electrocardiograma (ECG), pero esta indicación en pacientes sin elevación del ST es hoy en día materia de debate.
El ensayo TOMAHAWK es un trabajo diseñado para valorar el beneficio de la coronariografía emergente en estos pacientes recuperados de una parada cardiaca y con ECG sin elevación del ST.
El estudio TOMAHAWK, publicado en agosto de 2021 y presentado simultáneamente en el congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), fue un estudio multicéntrico que aleatorizó a 558 supervivientes de PCEH sin elevación del ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición a coronariografía emergente o a ingreso para vigilancia y coronariografía electiva. En este grupo de coronariografía electiva o diferida se requirió retrasar el procedimiento al menos 24 horas cuando esta se consideraba indicada a discreción de los clínicos tratantes. La aparición de elevación del ST y la inestabilidad eléctrica o hemodinámica se consideraron criterios de exclusión y fueron causa de coronariografía emergente independientemente del tiempo desde la aleatorización. El objetivo primario del estudio fue la supervivencia a 30 días del ingreso, y se analizaron objetivos secundarios de perfil clínico como déficit neurológico grave o reingreso por insuficiencia cardiaca, así como objetivos de seguridad como hemorragia y fracaso renal agudo con terapia de sustitución renal. Se definieron previamente subgrupos en función de un ritmo inicial desfibrilable, sexo, edad, tiempo hasta retorno de circulación espontánea y estrategia de control de temperatura.
Finalmente se incluyeron 530 pacientes en el análisis, a los 30 días habían fallecido 143 (54%) de los pacientes sometidos a coronariografía emergente y 122 (46%) de los pacientes con coronariografía electiva, con un hazard ratio (HR) del 1,28 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,00-1,63). Los resultados fueron consistentes en el análisis por subgrupos. En el análisis de los objetivos secundarios no hubo diferencias significativas, siendo el combinado de discapacidad neurológica grave y mortalidad total del 64% en el grupo de coronariografía emergente y del 55% en el grupo de coronariografía electiva, con riesgo relativo (RR) 1,16 (IC 95%: 1,00-1,34). Tampoco se hallaron diferencias significativas en los objetivos de seguridad, con hemorragia grave en el grupo de coronariografía emergente del 4,6% frente al 3,4% (RR 1,34, IC 95%: 0,33-3,84), ni de necesidad de terapia de reemplazo renal, del 18,9% frente al 15,8% (RR 1,14, IC 95%: 0,78-1,68).
Comentario
La ESC asignó una recomendación de clase I en las guías sobre el manejo del infarto sin elevación del segmento ST de 2015 a la coronariografía emergente tras PCEH sin elevación del ST. Este supuesto ha sido muy discutido en los últimos años y ha motivado la realización reciente de varios ensayos clínicos aleatorizados. Uno de los más notorios es el estudio COACT publicado en 2019, que no encontró superioridad en supervivencia a 90 días asociada con la realización de una coronariografía emergente en pacientes tras PCEH con ritmo desfibrilable y sin elevación del ST. Estos resultados motivaron un cambio del paradigma en las guías ESC de 2020, que ya optan por una estrategia de coronariografía electiva en pacientes con estabilidad hemodinámica (clase IIa).
En el TOMAHAWK se amplía la inclusión también a pacientes con primer ritmo no desfibrilable, en un ensayo de diseño ambicioso, pero con éxito, pese a las dificultades inherentes del reclutamiento. La coronariografía emergente no reportó ningún beneficio clínico pese a identificar y tratar estenosis consideradas como culpables en el 38% de los pacientes. ¿Por qué la coronariografía emergente no se asocia a beneficio? Si la causa de la PCEH es un infarto de miocardio, la realización de angioplastia percutánea temprana podría salvar tejido miocárdico, mejorando la situación circulatoria y evitando la recurrencia de arritmias. ¿Por qué esta estrategia no funciona? En primer lugar, el pronóstico de estos pacientes depende sobre todo del deterioro neurológico y no del colapso circulatorio. Además, demorar la coronariografía puede aportar un tiempo extra para investigar otras posibles causas de la parada con otras pruebas complementarias y comenzar con vigilancia y cuidados avanzados sin dilación. Por último, el uso de contraste en la coronariografía temprana podría relacionarse con el desarrollo de fracaso renal agudo o daño neurológico, así como hemorragias graves tras doble tratamiento antiagregante, si bien en este ensayo no hubo diferencias respecto a estos objetivos de seguridad. Parece, por tanto, que el objetivo prioritario en estos pacientes no es mejorar su pronóstico cardiológico sino establecer la mejor estrategia para mejorar el pronóstico neurológico y reducir su morbimortalidad.
Los datos de este estudio sugieren, por tanto, que en pacientes con PCEH recuperada, eléctrica y hemodinámicamente estables, sin elevación del ST pero con posible origen cardiaco, la coronariografía emergente rutinaria no se asocia a beneficios clínicos aparentes. No se han esclarecido hasta la fecha diferencias de morbimortalidad a largo plazo en los supervivientes, y además la evidencia es escasa con respecto al tratamiento de pacientes inestables; hay estudios en marcha que pretenden esclarecer estos puntos (ARREST, DISCO). El estudio TOMAHAWK junto a estos y otros ensayos contemporáneos (como el español COUPE) terminarán por desterrar el cateterismo urgente en estos pacientes.
Referencia
Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation
- Steffen Desch, Anne Freund, Ibrahim Akin, Michael Behnes, Michael R. Preusch, Thomas A. Zelniker, Carsten Skurk, Ulf Landmesser, Tobias Graf, Ingo Eitel, Georg Fuernau, Hendrik Haake for the TOMAHAWK Investigators.
- N Engl J Med 2021 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2101909. Online ahead of print.
