La estenosis aórtica (EAo) degenerativa es una de las les lesiones valvulares más frecuentes en la práctica clínica. En el año 2001 el registro Euro Heart Survey, realizado por la Sociedad Europea de Cardiología en un momento en el que la única opción terapéutica era la cirugía, mostró que en la realidad hasta un 33% de los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática se quedaban sin tratar.
Los autores de este trabajo se plantearon comprobar si la cardiología actual, en la que tenemos disponible el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) y unas nuevas guías de práctica clínica, ha conseguido mejorar el tratamiento de la EAo. Para ello analizaron las indicaciones de tratamiento en una cohorte de 2.153 pacientes con EAo grave incluidos en el año 2017 en el registro EORP VHD (Programa de investigación en Enfermedad Valvular Cardiaca EUROobservacional II) en la que se localizaron 1.271 pacientes con EAo clásica de alto gradiente que estaban sintomáticos y que por tanto tenían una indicación de clase I para la intervención, según las guías de la Sociedad Europea de 2012.
Se comprobó que se tomó la decisión de no intervenir en 262 de los 1.271 casos (20,6%). En el análisis multivariado, la decisión de no intervenir se asoció con una edad más avanzada (razón de posibilidades [OR] 1,34 por cada aumento de 10 años); intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,11-1,61; p = 0,002), con una situación clínica con menos síntomas (clase funcional I-II de la NYHA, OR 1,63), con un mayor índice de comorbilidad de Charlson (OR 1,09 por cada aumento de 1 punto) y con un menor gradiente transaórtico medio (OR 0,81 por disminución de 10 mmHg). Durante el periodo de estudio 346 pacientes (40,2%, mediana de edad de 84 años, mediana de EuroSCORE II 3,1%) se trataron con TAVI y 515 (59,8%, mediana de edad 69 años, mediana de EuroSCORE II 1,5%) fueron intervenidos quirúrgicamente. Los pacientes no intervenidos tuvieron una menor supervivencia a los 6 meses. Los resultados indican que se sigue tomando la decisión de no intervenir en 1 de cada 5 pacientes con EAo grave sintomática y que esta decisión tiene mucho que ver con la edad y la comorbilidad del paciente
Comentario
Uno de los conceptos básicos en el manejo de los pacientes con EAo grave es que la aparición de síntomas es un punto clave que marca el momento en el que el riesgo de mortalidad y eventos se dispara, por lo que la EAo grave sintomática es una indicación de clase I para el recambio valvular.
A pesar de que en la teoría la idea está clara, varios estudios realizados en la era quirúrgica mostraron que en la realidad un porcentaje importante de pacientes no se trataba. El EuroHeart Survey de 2001 es nuestra primera fotografía panorámica sobre el tratamiento de los pacientes y mostró que había un gap claro entre las recomendaciones y la práctica clínica real. Hasta un 33% de los pacientes con EAo grave sintomática quedaban sin tratar, con un impacto evidente en su evolución y pronóstico. Las causas se ponían en factores como la edad, las comorbilidades, la fracción de eyección, el riesgo quirúrgico percibido o incluso la falta de formación de los médicos al cargo.
En los últimos 15 años las cosas han cambiado bastante. Se han hecho esfuerzos por mejorar las guías de práctica clínica. Y, sobre todo, ahora tenemos disponible el TAVI, que es una técnica ampliamente extendida y que ha cambiado de forma radical los riesgos asociados con la intervención. El TAVI es menos invasivo y mejor tolerado y eso ha hecho que podamos ampliar la indicación de tratar la lesión valvular a muchos pacientes en toda la escala del riesgo quirúrgico.
El trabajo de hoy es una nueva fotografía del manejo de la estenosis aórtica. Los datos indican que el porcentaje de pacientes en el que se toma la decisión de no tratar ha descendido al 20% y que los factores más importantes asociados con la decisión son la edad muy avanzada y las comorbilidades asociadas. Y que, como no puede ser de otra manera, los pacientes que no se tratan van peor, debido a la combinación de su peor situación de inicio y la falta de tratamiento de la lesión valvular.
Podemos poner todas las críticas del mundo al trabajo. Se trata de un registro voluntario de casos en el que es imposible controlar todos los factores clínicos asociados con la decisión de tratar la lesión valvular. En el que no hay datos centralizados del ecocardiograma o de la situación funcional. Expuesto a errores en la recogida de los datos. Expuesto a la gran variabilidad de prácticas clínicas en los diferentes países y hospitales. Así que seguramente los resultados no sean precisos. Pero ese tampoco es el objetivo. Es una nueva toma de pulso al problema clínico y, como dice el editorial que acompaña al artículo “Estamos algo mejor pero todavía tenemos espacio de mejora”. Con el TAVI llegamos a más pacientes, pero aún no a todos. Y lo que es seguro es que este trabajo es una llamada de atención a que intentemos hacer las cosas lo mejor posible, identifiquemos de forma más precoz la enfermedad, valoremos mejor a los pacientes y se les ofrezca el mejor tratamiento posible en la opinión de equipos multidisciplinares expertos.
Referencia
Contemporary management of severe symptomatic aortic stenosis
- Marc Eugène, Piotr Duchnowski, Bernard Prendergast, Olaf Wendler, Cécile Laroche Jean-Luc Monin, Yannick Jobic, Bogdan A. Popescu, Jeroen J. Bax, Alec Vahanian, Bernard Iung, on behalf of the EORP VHD II Registry Investigators Group.
- J Am Coll Cardiol 2021; 78 :2131-2143.
