Estamos ante una revisión excelente al respecto del papel de la hemodinámica en la insuficiencia cardiaca desde un punto de vista clínico.
La insuficiencia cardiaca (IC) refleja fundamentalmente una incapacidad del corazón para proporcionar un flujo sanguíneo adecuado al cuerpo sin incurrir en el coste de un aumento de las presiones de llenado cardiaco. Esta incapacidad ocurre primero durante los estados de estrés, pero progresa hasta que los trastornos hemodinámicos se hacen evidentes en reposo. Como tal, la medición y la interpretación de la hemodinámica en reposo y en estrés desempeñan un papel integral en la práctica del clínico que se dedica a la IC. En esta revisión, los autores discuten conceptual y técnicamente cuales son las mejores prácticas para la realización e interpretación de la hemodinámica mediante cateterismo invasivo tanto en reposo como en ejercicio, relacionan conceptos fisiopatológicos importantes con la atención clínica y se discuten las últimas actualizaciones relacionadas con la aplicación de la hemodinámica basada en la evidencia en lo que respecta al espectro completo que constituye el síndrome de la IC.
Comentario
Desde el año 1929 en el que el padre del procedimiento, el doctor Werner Forssmann, realizó el primer procedimiento de cateterismo cardiaco, en sí mismo, al hacer avanzar una sonda urológica desde una vena antecubital hasta la aurícula derecha quedó inaugurada una nueva era en cardiología basada en la hemodinámica. Dicha técnica ha progresado con el transcurso de los años aportando múltiples funcionalidades.
En esta interesante revisión se describen los principios conceptuales de la función ventricular, la interacción ventrículo-arterial, la respuesta a las cargas, así como la interacción entre los ventrículos izquierdo y derecho. Otros aspectos que abordan esta revisión son los principios en los que se basa la práctica de la prueba de ejercicio invasiva, junto con detalladas discusiones al respecto del papel de la hemodinámica invasiva en la evaluación y el manejo de la insuficiencia cardiaca avanzada, shock, soporte mecánico circulatorio, así como la hipertensión pulmonar.
Uno de los apartados más interesantes es el que describe la prueba de esfuerzo evaluada mediante la hemodinámica invasiva que permite identificar cada una de las anomalías hemodinámicas del ejercicio, lo que la convierte en el gold standard para diferenciar las diversas causas de disnea de esfuerzo, incluida la IC con fracción de eyección conservada, la hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio, la insuficiencia valvular dinámica, la falta de precarga y las limitaciones periféricas/enfermedad mitocondrial. Los protocolos difieren ligeramente entre los centros, pero deben incluir: 1) una carga de trabajo de ejercicio creciente en la posición supina o erguida, 2) mediciones simultáneas de presión auricular derecha, arteria pulmonar y presión de enclavamiento capilar pulmonar, 3) medición de gasto cardiaco utilizando Fick directo o termodilución, 4 ) medición del intercambio de gases utilizando un dispositivo basado en metabolismo similar a los de los ergoespirómetros (si está disponible), y 5) evaluación del contenido de oxígeno arterial y venoso.
Conviene recordar la importancia de los trazados hemodinámicos para establecer sospechas diagnósticas, en el documento se muestran ejemplos de causas de prominencia o aplanamiento de determinadas partes del trazado de la presión auricular derecha o la presión de enclavamiento:
- Onda V prominente: insuficiencia valvular. Disminución de la complianza auricular; Aumento del volumen auricular.
- Onda V aplanada/ausente: no se relaciona con ninguna situación.
- Onda A prominente: asincronía auriculoventricular; contracción auricular fuerte más ventrículo rígido; estenosis valvular.
- Onda A aplanada/ausente: fibrilación auricular.
- Descenso de onda Y prominente: insuficiencia valvular; miocardiopatía restrictiva/pericarditis constrictiva.
- Descenso de onda Y aplanado/ausente: taponamiento; estenosis valvular.
No quiero dejar de animar a los lectores del blog a que usen parte de su valioso tiempo en repasar fisiopatología con esta revisión y entender por qué las entidades como la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada existen pero aún no las estudiamos adecuadamente.
Referencia
Hemodynamics for the heart failure clinician: A state-of-the-art review
- Steven Hsu, James C. Fang, Barry A. Borlaug
- J Card Fail. 2021 Aug 10:S1071-9164(21)00306-7. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.07.012.
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