La insuficiencia tricuspídea (IT) es un hallazgo frecuente en los pacientes con insuficiencia mitral (IM) degenerativa grave. Sin embargo, por el momento se ha producido muy escasa evidencia científica que permita establecer la indicación para realizar una anuloplastia tricuspídea concomitante a la cirugía mitral en los pacientes que presentan IT menor que grave.
Para responder a esta pregunta se diseñó este ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado en el que participaron 39 centros de Estados Unidos, Canadá y Alemania. Se incluyeron 401 pacientes con IM degenerativa que iban a ser sometidos a cirugía mitral y que además presentaban una de las siguientes: a) IT moderada o b) IT menor que moderada con dilatación del anillo tricuspídeo, definido como un diámetro ≥ 40 mm o ≥ 21 mm/m2. Los pacientes fueron aleatorizados en una ratio 1:1 a recibir una anuloplastia tricuspídea con anillo rígido o a no recibir cirugía tricuspídea. El objetivo primario fue el desarrollo, tras un seguimiento de 2 años, del evento combinado reoperación por IT, progresión de la IT con un aumento de 2 grados o hasta alcanzar grado grave, y muerte.
Como objetivo secundario se evaluaron la muerte, el implante de marcapasos permanente, el tamaño y la función ventricular derecha, diversos indicadores clínicos y de calidad de vida, y un evento combinado compuesto por muerte, ictus e insuficiencia cardiaca. Se especifica además en el protocolo del estudio que la supervivencia se evaluará hasta los 5 años. Como punto fuerte del diseño de este estudio hay que destacar que todas las exploraciones ecocardiográficas basales y del seguimiento fueron supervisadas por un laboratorio ecocardiográfico central y los eventos fueron adjudicados por un comité independiente.
Respecto a las características de la muestra y los resultados quirúrgicos, se destaca que el 37,7% de los pacientes presentó basalmente IT moderada, y el tiempo circulación extracorpórea fue de media 33,5 minutos más largo en el grupo con anuloplastia tricuspídea. Tras el seguimiento de 2 años, los pacientes del grupo con anuloplastia tricuspídea experimentaron en menor porcentaje el objetivo primario en comparación con el grupo sin reparación tricuspídea (3,9% frente al 10,2%, riesgo relativo 0,37, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,16-0,86; p 0,02). Estas diferencias en el objetivo primario se produjeron a expensas del evento progresión de la IT, el cual se observó con menor frecuencia en el grupo sometido a anuloplastia tricuspídea (0,6% frente al 6,1%, riesgo relativo 0,09, IC 95%: 0,01-0,69), pero no se observaron diferencias en la mortalidad (3,2% en el grupo con anuloplastia tricuspídea frente al 4,5%, riesgo relativo 0,69, IC 95%: 0,25-1,88). El evento reoperación sobre la válvula tricúspide no se observó en ningún paciente del estudio.
Al analizar los objetivos secundarios, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al grado funcional de la NYHA, los indicadores de calidad de vida ni en el evento combinado muerte, ictus e insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la incidencia de implante de marcapasos permanente fue mayor en el grupo sometido a anuloplastia tricuspídea (14,1% frente al 2,5%, razón de tasas 5,75; IC 95%: 2,27-14,60). Además, se realizó un análisis post hoc del objetivo primario estratificando según el grado de IT previo a la cirugía. La incidencia del objetivo primario fue mayor en el grupo sin anuloplastia tricuspídea únicamente cuando los pacientes presentaron IT moderada en el momento de la inclusión (18,1% frente al 4,5%, riesgo relativo 0,25; IC 95%: 0,07-0,83), pero no en los casos de IT menor que moderada y anillo dilatado (6,1% frente al 3,4%, riesgo relativo 0,56; IC 95%: 0,17-1,87).
En conclusión, entre los pacientes con IM degenerativa e IT moderada o dilatación del anillo tricuspídeo, aquellos que recibieron una anuloplastia tricuspídea experimentaron una menor incidencia del evento combinado primario, fundamentalmente por una menor progresión de la IT a grado grave. Por otro lado, la reparación tricuspídea se asoció a una mayor necesidad de implante de marcapasos definitivo. Si la reducción de la progresión de la IT conllevará en este grupo un beneficio clínico únicamente podrá ser determinado con un seguimiento posterior a largo plazo.
Comentario
La progresión de la IT leve o moderada no corregida durante la cirugía valvular izquierda es un hallazgo frecuente, habiéndose estimado que en el seguimiento a largo plazo en torno al 25% de estos pacientes desarrollarán IT grave. Este hecho se observa también de manera paralela en los pacientes con IM grave de etiología degenerativa. Existe también un amplio consenso acerca de que la IT grave en este contexto clínico, al igual que en otros, conlleva un significativo deterioro funcional y una elevada mortalidad. Además de ello, la reoperación sobre la válvula tricúspide tras una cirugía valvular izquierda previa ha mostrado en numerosas series pobres resultados con elevada mortalidad perioperatoria.
Una estrategia prometedora para paliar esta situación descrita, es la reparación de la válvula tricúspide concomitante a la cirugía valvular izquierda en aquellos pacientes con IT moderada o de grado menor pero con dilatación del anillo tricuspídeo. Previamente al trabajo que aquí comentamos, varios estudios observacionales de carácter unicéntrico y un pequeño ensayo que aleatorizó a 44 pacientes han aportado datos que sugieren un efecto beneficioso de la citada estrategia, aunque la evidencia aportada por ellos es indudablemente débil. Con base en estos hallazgos, las guías de práctica clínica para el tratamiento de las valvulopatías publicadas por la European Society of Cardiology en 2021 recomiendan, de manera similar a las guías de otras sociedades, con una clase IIa que la cirugía tricuspídea debe ser considerada en los pacientes con IT leve o moderada con dilatación del anillo tricuspídeo (diámetro ≥ 40 mm o ≥ 21 mm/m2) sometidos a cirugía valvular izquierda. Sin embargo, el grado de aplicación de estas recomendaciones es muy variable según centros, pues se ha descrito que la frecuencia de reparación tricuspídea en el momento de la cirugía mitral se mueve entre el 5 y el 75%. Los argumentos en contra de la reparación tricuspídea son diversos, y entre ellos destacan el hecho de que no en todos los pacientes se observará la progresión de la IT el incremento del tiempo de circulación extracorpórea con sus riesgos asociados, y el aumento de los trastornos de la conducción que condiciona la necesidad de implante de marcapasos permanente.
En este contexto con un bajo grado de certidumbre, el ensayo que nos presentan Gammie et al., aporta evidencia de alta calidad para responder algunas de las cuestiones planteadas. Los principales efectos que se observaron en el seguimiento a dos años tras la anuloplastia tricuspídea fueron una disminución en el desarrollo de IT grave y un incremento en el implante de marcapasos permanente. En el editorial firmado por Joanna Chikwe y Mario Gaudino que acompaña al artículo se ponen estos hallazgos en una balanza de la siguiente manera: la anuloplastia tricuspídea en 20 pacientes previno del desarrollo de IT grave en aproximadamente 1 paciente, al precio del implante de marcapasos permanente en aproximadamente 2 pacientes. El posible beneficio clínico neto de esta estrategia habrá de ser evaluado en un posterior seguimiento a largo plazo, pues este análisis a 2 años no presenta la potencia estadística necesaria para ello. Parece razonable que el deterioro clínico que pueda achacarse a la IT se observe a largo plazo, teniendo en cuenta que en el inicio del seguimiento dicha valvulopatía aún no es grave, y en muchas ocasiones los pacientes pueden permanecer sin síntomas durante meses o años tras alcanzar un grado avanzado de IT. Por todo esto, se esperan con gran interés los resultados clínicos tras el seguimiento previsto a 5 años. Puede señalarse en este sentido una limitación del protocolo presentado, en el cual tras este análisis a 2 años únicamente se valorará el estatus vital de los pacientes, lo cual permitirá únicamente evaluar los efectos de la anuloplastia en la mortalidad a largo plazo, sin aportar datos sobre la morbilidad (grado funcional, ingresos por insuficiencia cardiaca, calidad de vida…) ni proporcionar nuevos datos sobre la evolución de la IT tras los 2 años de la cirugía, lo cual sin duda ayudaría a una mejor comprensión del efecto clínico de la estrategia evaluada.
Existen en el ensayo otros aspectos controvertidos que interesa señalar. Uno de ellos es el elevado porcentaje de implante de marcapasos; en este sentido se abre una nueva línea de investigación que debe evaluar los predictores de la necesidad de estimulación permanente y las técnicas para prevenir la misma. Otro hallazgo relevante se deriva del análisis post hoc del objetivo primario según el grado basal de IT, en el que la progresión dicha regurgitación se concentró de manera casi exclusiva en los pacientes con IT moderada, por lo que en este seguimiento a 2 años no se han arrojado datos a favor de la reparación tricuspídea guiada exclusivamente por el diámetro del anillo.
En conclusión, el presente ensayo nos aporta evidencia de alta calidad sobre los efectos clínicos asociados a la reparación tricuspídea con anillo en los pacientes con IM grave sometidos a cirugía y que presentan además IT no grave. La disminución observada de la progresión hacia IT grave hace que siga siendo razonable la recomendación de valorar la reparación tricuspídea en los pacientes con IM degenerativa, fundamentalmente en aquellos con IT moderada, y en aquellos centros quirúrgicos que muestren resultados con baja tasa de implante de marcapasos. Se espera que los resultados del posterior análisis a 5 años permitan determinar si el beneficio ecocardiográfico observado tras la anuloplastia se traduce en un beneficio clínico, o si por el contrario los efectos deletéreos de dicho gesto quirúrgico, principalmente el implante de marcapasos, contrarrestan los beneficios clínicos esperables. Además, dicho seguimiento a largo plazo ayudará a determinar si el hipotético beneficio clínico puede aplicarse también a los pacientes con IT basal menor que moderada y con dilatación del anillo.
Referencia
Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation
- Gammie JS, Chu MWA, Falk V, Overbey JR, Moskowitz AJ, Gillinov M, Mack MJ, Voisine P, Krane M, Yerokun B, Bowdish ME, Conradi L, Bolling SF, Miller MA, Taddei-Peters WC, Jeffries NO, Parides MK, Weisel R, Jessup M, Rose EA, Mullen JC, Raymond S, Moquete EG, O'Sullivan K, Marks ME, Iribarne A, Beyersdorf F, Borger MA, Geirsson A, Bagiella E, Hung J, Gelijns AC, O'Gara PT, Ailawadi G; CTSN Investigators.
- November 13, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2115961.
