El estudio DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) trató de evaluar la asociación entre el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) y una dieta rica en fruta, verdura, cereales y legumbres. Para ello se hizo un seguimiento prospectivo a lo largo de 22 años a 76.122 voluntarios sanos de entre 45 y 83 años (sin diagnóstico previo de IC, cardiopatía isquémica o cáncer) incluidos en el registro sueco de investigación.
En consonancia con estudios previos sobre la dieta DASH, se propuso demostrar que su adherencia a largo plazo produce un descenso en la presión arterial (PA), factor de riesgo para IC, y que por tanto previene su desarrollo. Durante 22 años (1998-2019), fueron analizados 41.118 hombres y 35.004 mujeres de la Cohort of Swedish Men y de la Swedish Mammografphy Cohort, respectivamente.
La dieta DASH resalta el aporte regular de fruta, verdura, lácteos bajos en grasa, cereales integrales, nueces y legumbres, así como la retirada de carne roja procesada, bebidas azucaradas y sal. El grado de adherencia a la dieta fue determinado por un cuestionario a finales de 1997 (88 apartados con 8 preguntas abiertas) y 2009 (132 apartados). En el análisis estadístico se utilizaron modelos de regresión de Cox para estimar el riesgo de desarrollar la enfermedad; al final del seguimiento, 12.164 participantes fueron diagnosticados de IC (fuente: Swedish Patient Register). Tras ajuste por análisis multivariante se determinó que aquellos con mejor adherencia basal (hazard ratio [HR] 0,85, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,80-0,91) y a largo plazo (HR 0,83, IC 95%: 0,78-0,89) tenían menos riesgo de IC que los participantes con una adherencia más pobre, si bien es cierto que los primeros (DASH score 30-40) disfrutaban de unas características basales más saludables (no fumadores, menor consumo de alcohol, IMC normal con niveles de actividad física más altos…). No obstante, destaca la consistencia en los resultados tras el ajuste por diabetes (DM), hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, índice de masa corporal (IMC) y fibrilación auricular al comienzo del estudio. Asimismo, se comprobó que la sustitución de una ración diaria de carne roja procesada por una ración de fruta, verdura, nueces y legumbres, lácteos bajos en grasa o cereales integrales se asoció a un descenso del 8-12% de riesgo de IC.
Tras el análisis de sensibilidad, el resultado no cambió de manera significativa al excluir pacientes con alto riesgo de IC al inicio y los que desarrollaron cáncer antes de la IC; sin embargo, se observó una atenuación del efecto con el paso del tiempo (HR 0,77 a los 5 años de seguimiento en comparación con HR 0,85 a los 20 años).
Los autores concluyen que la dieta DASH condiciona menores tasas de IC a largo plazo; bajo la asunción de un efecto causal, alrededor de 19 casos de IC se podrían haber prevenido por cada 10.000 personas-año si todos los participantes tuviesen la máxima adherencia a la dieta DASH.
Comentario
La insuficiencia cardiaca es desde hace décadas un asunto de primer orden en los sistemas de salud de todo el mundo, pues provoca un gran número de ingresos hospitalarios (incidencia global variable de 10-90 casos por cada 10.000 personas-año) que conlleva un importante esfuerzo económico. Como en otras patologías, su fuerte asociación con factores de riesgo (algunos de ellos modificables) hace primordial su identificación, creando estrategias de control de los mismos y frenando así el desarrollo de la enfermedad; en consecuencia, disminuir el número de hospitalizaciones y el gasto sanitario.
La IC se relaciona con la HTA, DM, colesterol o la obesidad, entre otros. A su vez, estos pilares de enfermedad son construidos en el seno de malos hábitos (tabaco, alcohol, sedentarismo…) y una alimentación inadecuada, pues el consumo de grasas saturadas favorece la obesidad y el exceso de sal provoca HTA. Estudiar el impacto de nuestra dieta sobre ciertas enfermedades (entre ellas la IC) parece una necesidad inexorable y así lo han fomentado los autores del estudio DASH, centrándose en este caso en la HTA.
La evidencia científica a favor de la prevención cardiovascular en relación con la alimentación es bastante consonante, si bien podemos encontrar algún resultado conflictivo. De Globbo y colaboradores evaluaron hasta cuatro patrones dietéticos en el Cardiovascular Health Study, siendo la dieta DASH uno de ellos; en su estudio destacan la ausencia de protección del hábito dietético saludable con el desarrollo de IC, si bien la influencia de ciertos factores confusores pudo infraestimar el efecto del estilo de vida. En contraposición, Campos y colaboradores en el subestudio del MESA (The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), tras 13 años de seguimiento en más de 4.000 participantes observaron un efecto protector de la dieta DASH frente al desarrollo de IC, sobre todo en menores de 75 años y con mayores tasas de adherencia.
Diferenciar entre IC con FEVI conservada (IC-FEp) y reducida (IC-FEr) nos resulta familiar; de hecho, todavía no somos capaces de actuar frente a la primera o al menos la balanza no está equilibrada (parece que hemos visto un poco de luz con los iSGLT2, pero no es objeto de esta redacción). Hablamos de actitudes terapéuticas… ¿Podríamos trasladar esta reflexión a la prevención? En el trabajo de Goyal y colaboradores (estudio REGARDS) no encontraron diferencias en cuanto a incidencia de IC-FEp y de IC-FEr entre los participantes, constituyendo la dieta DASH un factor protector frente al desarrollo de la IC, independientemente de la fracción de eyección.
La ambición de la prevención cardiovascular va más allá de la HTA y la IC, siendo un excelente ejemplo el estudio PREDIMED. En este ensayo clínico multicéntrico español, más de 7.000 participantes fueron aleatorizados a seguir una dieta mediterránea (bien enriquecida con aceite de oliva o nueces) o una dieta control. Los resultados fueron asombrosos tras casi 5 años de seguimiento, pues se vio un descenso de hasta el 30% de eventos cardiovasculares mayores (infarto, ictus o muerte cardiovascular).
Ahora bien, volviendo a nuestro punto de partida, no todo es blanco o negro. El estudio DASH revela una curva en “J” en el consumo de carne roja, pues la ingesta de pequeñas cantidades (sobre 50 g/día) proporciona un aporte adecuado de hierro, elemento deficitario en el 35-55% de pacientes con IC, cuya reposición ha demostrado reducir los ingresos por descompensación (AFFIRM-AHF). De forma similar, la ingesta inferior a 150 g/día de lácteos facilita el desarrollo de IC; antagónicamente, su consumo excesivo se ha relacionado con el estrés oxidativo (clave en la fisiopatología de la IC).
Como en cualquier investigación clínica, encontramos varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, asumimos cierto error de medida en cuanto a la ingesta alimentaria (ya que se trataba de cuestionarios reportados por los propios participantes); sin embargo, los autores lo correlacionan con una posible atenuación de los resultados. En segundo lugar, podría incrementar la asociación el hecho de que los pacientes que mejor se adherían a la dieta eran también los que compartían estilos de vida más saludables. Por otra parte, se ha visto una menor capacidad del efecto con el paso de los años que pudiera ir en combinación con la clasificación inexacta del grado de adherencia a la dieta a lo largo del tiempo; también hay que destacar cierto grado de datos perdidos, sin olvidarnos de la falta de registro del uso de medicamentos (aparte de aspirina).
Para finalizar, en aras de conocer la magnitud del efecto, hace más de dos décadas que el estudio sobre la dieta DASH nos ha demostrado sus beneficios: en comparación con una dieta estándar, reduce la PA sistólica más de 5 mmHg al cabo de 2 meses, asociándose a un descenso del 18% de riesgo de desarrollar IC entre aquellos con quintil más alto (adherencia más fuerte a la dieta); este dato revelador incita la comparativa con ensayos clínicos de fármacos antihipertensivos, en los que hemos observado una reducción del 24% de IC.
En definitiva, prevención de IC y estilo de vida van de la mano. La eficacia de este vínculo reside en el control de factores de riesgo modificables, como lo es introducir una dieta sana en el calendario. Estamos sin embargo lejos de conseguirlo; así lo indica estudios como el EUROASPIRE. Son necesarios nuevos programas de prevención poblacional, que junto con la desmitificación de hábitos considerados como buenos, harán que evitar la enfermedad no sea un cartel de propaganda, sino una realidad.
Referencia
- Daniel B. Ibsen, PhD, Emily B. Levitan, ScD, Agneta Kesson, PhD, Bruna Gigante, MD PhD FESC, Alicja Wolk, DrMedSci.
- Eur J Prev Cardiol. 2022;zwac003.
