La ingesta de ácidos grasos omega 3 se ha asociado con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares; sin embargo, esta reducción no se ha confirmado en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente. Por otro lado, los pacientes ancianos presentan de manera particular un riesgo cardiovascular aumentado tras un IAM. La hipótesis de este estudio fue que la adición de 1,8 g de ácidos grasos omega 3 al tratamiento estándar en pacientes ancianos que han sobrevivido a un IAM, reduciría el riesgo de eventos cardiovasculares durante 2 años de seguimiento.
Para ello, los investigadores realizaron un estudio no financiado, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Incluyeron pacientes entre 70 y 82 años ingresados por IAM 2-8 semanas antes de la aleatorización; se excluyeron pacientes que presentaban comorbilidad que pudiera dificultar la adherencia al tratamiento del estudio y aquellos con expectativa de vida inferior a 2 años. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 1,8 g de ácidos grasos omega 3 (930 mg de ácido eicosapentaenoico [EPA] + 660 mg de ácido docosahexaenoico [DHA]) o placebo (aceite de maíz), ambos divididos en 3 cápsulas diarias. El objetivo de eficacia principal fue un combinado de IAM no fatal, ictus, muerte por cualquier causa y revascularización no planeada; durante el reclutamiento se añadió la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) al combinado. Como objetivos secundarios se incluyeron los sangrados serios (objetivo de seguridad) y la fibrilación auricular (FA) de nuevo diagnóstico.
De 4.027 pacientes elegibles, se aleatorizaron 1.027; de ellos 1.014 pacientes tenían datos del seguimiento. La media de edad fue 75 ± 3,6 años, y la media de triglicéridos (TG) fue de 111,4 ± 61,9 mg/dl. El objetivo principal ocurrió en 108 (21,4%) pacientes en el grupo tratamiento frente a 102 (20,0%) pacientes en el grupo placebo (hazard ratio [HR] 1,08, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,82-1,41; p = 0,60). El objetivo secundario ocurrió en 28 (7,2%) pacientes del grupo tratamiento frente a 15 (4,0%) en el grupo control (HR 1,84, IC 95%: 0,98-3,45; p = 0,06). No hubo diferencias en los sangrados mayores (p = 0,87). Los resultados fueron similares en el análisis por protocolo (n = 893).
Los autores concluyen que no pudieron detectar una reducción en eventos clínicos en pacientes ancianos con IAM reciente que fueron tratados con 1,8 g de ácidos grasos omega 3 a los 2 años.
Comentario
Tras un IAM persiste un riesgo residual de eventos isquémicos a pesar de todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas de prevención secundaria. Esto es particularmente importante en pacientes ancianos1. Aunque en estudios aleatorizados iniciales los ácidos grasos omega 3 demostraron reducción de eventos cardiovasculares en pacientes post-IAM2,3, estudios más modernos no demostraron impacto pronóstico de las dosis bajas de estos fármacos4-6 y varios metaanálisis han mostrado resultados contradictorios7-10. Más recientemente, el estudio REDUCE-IT sí demostró reducción de eventos isquémicos en pacientes de alto riesgo cardiovascular con TG elevados suplementados con dosis altas de ácido etil-eicosapentaenoico (E-EPA)11.
El presente estudio analiza una dosis estándar de ácidos grasos omega 3 (930 mg de EPA + 660 mg de DHA) en pacientes con IAM reciente y ancianos. Los pacientes en el grupo tratamiento no presentaron una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares a los 2 años del seguimiento en el análisis del objetivo principal por intención de tratar. Los resultados fueron consistentes en cuanto a los componentes individuales del objetivo principal, incluyendo la muerte por cualquier causa. El efecto del tratamiento no se vio influenciado por la edad, el sexo, el IMC, la presencia de diabetes, HTA, dislipemia, IAM previo o IC ni por los niveles de TG. El objetivo secundario de desarrollo de FA fue numéricamente más alto en el grupo tratamiento, pero sin alcanzar la significación estadística. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a los sangrados mayores. En el análisis por protocolo de los pacientes que reportaron adherencia al tratamiento (88,1%) los resultados fueron similares al análisis por intención de tratar.
En cuanto el diseño y desarrollo del estudio, es importante destacar que de los 4.027 pacientes a los que se realizó screening, únicamente se incluyó un 26% en el estudio, lo que traduce una muestra altamente seleccionada; esto puede suponer una dificultad para la generalización de los resultados. Además, se excluyeron pacientes con fragilidad y dificultades para el seguimiento, condiciones altamente frecuentes en pacientes mayores en la práctica clínica habitual. Por otro lado, llama la atención la inclusión en el objetivo principal combinado de endpoints subrogados como la revascularización no planeada y la inclusión tardía de hospitalizaciones por IC, que aunque de importancia en los estudios de IC, no es tan relevante en estudios de cardiopatía isquémica.
No se encontraron diferencias en el objetivo principal a pesar de la buena adherencia al tratamiento (los autores reportan niveles de ácidos grasos elevados en el seguimiento). Los autores intentan explicar los resultados, al menos en parte, por la baja tasa de eventos, que fueron menores que los estimados al diseñar el estudio.
Los resultados de este estudio, aunque en línea con estudios previos, contrastan llamativamente con el REDUCE-IT. Aunque los autores defienden que la población es de mayor riesgo que en otros estudios (pacientes mayores con IAM reciente), hay que destacar que los pacientes del REDUCE-IT presentaban niveles muy elevados de TG; comparativamente, en el estudio OMEMI la media de TG estaba en 111 mg/dl, unos valores que no reflejan la práctica habitual en muchos países. Por otro lado, llama mucho la atención la dosis y formulación elegida para el estudio: escogen una dosis baja de EPA+DHA similar a otros estudios que no han demostrado reducción de eventos, en vez de la dosis alta de E-EPA utilizada en el REDUCE-IT. Además, incluyó menos pacientes que este y el seguimiento fue más corto.
Comentar también que no solo es un estudio realizado en una población con alto consumo de ácidos omega 3 basal, sino que además permitían el consumo de una cucharada diaria aceite de hígado de bacalao, que incluye unos 600 mg de EPA + DHA. Aunque el consumo estaba bien distribuido entre ambos grupos, desde el punto de vista del diseño parece una decisión poco acertada.
Como conclusión, este estudio apoya los datos previos de no impacto sobre el pronóstico de los suplementos de ácidos grasos omega 3, en particular en pacientes mayores con IAM reciente; sin embargo, las limitaciones metodológicas y de diseño probablemente no permiten generalizar los resultados a todas las situaciones de alto riesgo cardiovascular ni a todas las formulaciones de dichos fármacos. Parece claro que, para dilucidar la utilidad de este tratamiento en pacientes mayores con alto riesgo isquémico, son necesarios estudios con mayores dosis de ácidos grasos omega 3 en poblaciones menos seleccionadas.
Referencia
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