La coronariografía invasiva (CNG) es el patrón oro para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC); sin embargo, la angio-TAC coronaria se está posicionando como una técnica alternativa y/o completaría dada su naturaleza no invasiva y la mejoría en la precisión diagnóstica de la técnica. No obstante, se desconoce su eficacia para reducir los eventos cardiovasculares en comparación con la CNG.
El estudio DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) comparó los resultados de la angio-TAC coronaria frente a la CNG como técnica de imagen inicial para el diagnóstico y guía del tratamiento en pacientes con angina estable y probabilidad pretest intermedia de EAC, remitidos para evaluación de anatomía coronaria.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, pragmático y no cegado, donde se aleatorizaron 3.561 pacientes con el diagnóstico previamente anunciado a CNG o angio-TAC y, en base a su resultado, guiar el tratamiento posterior. Los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva fueron tratados acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes durante la realización del estudio. En el brazo de la angio-TAC, los pacientes con anatomía de riesgo (estenosis > 50% en tronco común izquierdo, descendente anterior proximal o triple vaso) o aquellos con anatomía no de riesgo, pero área de isquemia > 10% fueron remitidos para tratamiento invasivo. Se excluyeron pacientes sin ritmo sinusal, en hemodiálisis y embarazadas.
El objetivo primario fue una variable de resultado combinada de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus no fatales). Los objetivos secundarios fueron de seguridad (complicaciones mayores derivadas del procedimiento hasta las 48 horas del mismo, incluyendo las revascularizaciones, aclarando que las complicaciones derivadas del manejo invasivo en el brazo de la angio-TAC fueron contabilizadas en este brazo y no en el CNG) y control sintomático de la angina, valorada por cuestionarios. El seguimiento medio fue de 3,5 años, recogiéndose los datos del 98,9% de la muestra inicial.
Un 54% de los pacientes incluidos eran mujeres. La clínica fue clasificada como angina atípica en la mayoría de los pacientes (± 46% en ambos grupos), seguida de anginosa (±36%). Solo un tercio de los pacientes de ambos grupos se realizó un test de detección de isquemia previo a la aleatorización (< 50% con resultado positivo) y el principal motivo para solicitar la evaluación de la anatomía coronaria fue la clínica sugerente de muy alto riesgo de evento cardiovascular, principalmente por mala respuesta al tratamiento médico.
En ambos grupos, aproximadamente el 25% presentó estenosis coronaria significativa. En el grupo angio-TAC, de los 465 pacientes con estenosis significativa, 256 se revascularizaron, mientras que en el grupo CNG fueron 315 de 451. También, hay que destacar que en el grupo angio-TAC se realizaron más test funcionales tras conocer la anatomía coronaria (336 frente 227 pacientes).
La variable de resultado primaria ocurrió en el 2,1% de los pacientes del grupo angio-TAC frente al 3% del grupo CNG (hazard ratio [HR] 0,7; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,46-1,07; p = 0,1). Las complicaciones mayores ocurrieron en el 0,5% de los pacientes del grupo angio-TAC, mientras que en CNG fue en el 1,9% (HR 0,26; IC 95%: 0,13-0,55). Por último, un 8,8% de los pacientes del grupo angio-TAC presentaron angina a las 4 semanas de seguimiento, frente al 7,5% en el grupo CNG (HR 1,17; IC 95%: 0,92-1,48; p = 0,1).
Los autores concluyen que no hubo diferencias significativas en cuanto a eventos cardiovasculares mayores con la estrategia angio-TAC inicial frente a CNG, pero sí una reducción significativa de las complicaciones.
Comentario
Los resultados del estudio DISCHARGE resultan muy interesantes para el manejo de pacientes con angina estable en la práctica real. Sus resultados son consistentes con lo reflejado en dos ensayos clínicos con similar estrategia, aunque con menor número de pacientes y seguimiento.
Si bien es cierto que la CNG es el patrón oro para confirmar o descartar estenosis coronaria, que además en el mismo procedimiento podemos evaluar la repercusión funcional de dichas estenosis e incluso tratarlas, es de sobra que conocido que ello lleva inherente un riesgo de complicaciones potencialmente letales dada su naturaleza invasiva.
Con respecto a la angio-TAC, hasta ahora, disponíamos de suficiente evidencia como para utilizar esta técnica en la evaluación del dolor torácico en pacientes con probabilidad pretest intermedia-baja, sobre todo para descartar enfermedad coronaria dado su elevado valor predictivo negativo. Además, el análisis de la puntuación de calcio, aunque limitase la evaluación angiográfica posterior en caso de valor elevado, también aporta una información muy relevante en la predicción de eventos mayores. Sin embargo, la mejora en la técnica y la presencia de cada vez más centros con expertos en la materia permiten afinar más los resultados y con ello la seguridad en la toma de decisiones.
Este estudio aporta una estrategia que probablemente se esté realizando en la práctica diaria en muchos centros, consistente en utilizar la angio-TAC coronaria como primera técnica para el diagnóstico de estenosis coronarias, o su descarte, y en función de su resultado plantear tratamiento médico o invasivo. Este esquema nos permite valorar la presencia de anatomía de riesgo y, o bien derivar al paciente para CNG con información previa muy relevante o, en aquellos pacientes sin ella, instaurar un tratamiento médico con la “seguridad” de no estar infravalorando anatomías asociadas a mayor riesgo de eventos. También, tras conocer la anatomía coronaria, pueden solicitarse test de detección de isquemia que nos van a permitir mejorar aún más la toma de decisiones, estrategia ya analizada en los estudios también con angio-TAC como el PROMISE y SCOT-HEART y, sobre todo, esta estrategia es parecida a la evaluada en el estudio ISCHEMIA, cuyos resultados son ya conocidos. Todo ello aportará una reducción en el número de CNG innecesarias, de revascularizaciones y, por tanto, de complicaciones asociadas a las técnicas invasivas (como se aprecia en este estudio, se realizaron menos test funcionales en el grupo CNG, en parte por el famoso reflejo “óculo-dilatador”, y se objetivó un riesgo de complicaciones 4 veces mayor tras la revascularización que frente a la CNG diagnóstica). No obstante, esta estrategia supone un aumento en los tiempos de espera del paciente, en la dosis de radiación y contraste recibidos y los costes, entre otros. También, debemos conocer las limitaciones de la angio-TAC y que hay pacientes en los que el rendimiento diagnóstico de la angiografía puede ser bajo o nulo (pacientes con muy alta carga aterosclerótica como diabéticos o enfermedad renal crónica avanzada, pacientes ya revascularizados con stents < 3 mm, fibrilación auricular…).
Entre las fortalezas del estudio destaca el alto porcentaje de inclusión de mujeres, el hecho de ser multicéntrico y la estrategia pragmática, siguiendo algoritmos de decisión acorde las guías de práctica clínica.
Presenta también limitaciones. Como exponen los autores, no es un estudio ciego, lo que pudo influir en el reporte de los resultados. Al ser un estudio pragmático, el informe de los hallazgos en las técnicas de imagen no exigía un patrón de tratamiento, sino que las decisiones las tomaron los médicos responsables según cada caso. Tampoco se analizó la relación coste-eficacia de ambas. Por último, la tasa de complicaciones puede estar sobreestimada en el grupo CNG, ya que hubo pacientes con clínica atípica o no isquémica a los que se les realizó tal prueba por estar aleatorizados en dicho grupo y, probablemente, en condiciones reales se les habría solicitado antes otros test no invasivos, o directamente habrían sido dirigidos hacia otras etiologías distintas a la isquémica (recordemos que solo un tercio de los pacientes tenían un test de detección de isquemia previo y que la tasa de EAC obstructiva fue del ±25% en ambos grupos). Por supuesto, y como es lógico, los resultados de este estudio reflejan que en esos casos es preferible optar por la angio-TAC antes que una prueba invasiva.
Referencia
CT or invasive coronary angiography in stable chest pain. The Discharge Trial Group
- Maurovich-Horvat P, Bosserdt M, Kofoed KF, Rieckmann N, Benedek T, Donnelly P, Rodriguez-Palomares J, Erglis A, Štěchovský C, Šakalyte G, Čemerlić Adić N, Gutberlet M, Dodd JD, Diez I, Davis G, Zimmermann E, Kępka C, Vidakovic R, Francone M, Ilnicka-Suckiel M, Plank F, Knuuti J, Faria R, Schröder S, Berry C, Saba L, Ruzsics B, Kubiak C, Gutierrez-Ibarluzea I, Schultz Hansen K, Müller-Nordhorn J, Merkely B, Knudsen AD, Benedek I, Orr C, Xavier Valente F, Zvaigzne L, Suchánek V, Zajančkauskiene L, Adić F, Woinke M, Hensey M, Lecumberri I, Thwaite E, Laule M, Kruk M, Neskovic AN, Mancone M, Kuśmierz D, Feuchtner G, Pietilä M, Gama Ribeiro V, Drosch T, Delles C, Matta G, Fisher M, Szilveszter B, Larsen L, Ratiu M, Kelly S, Garcia Del Blanco B, Rubio A, Drobni ZD, Jurlander B, Rodean I, Regan S, Cuéllar Calabria H, Boussoussou M, Engstrøm T, Hodas R, Napp AE, Haase R, Feger S, Serna-Higuita LM, Neumann K, Dreger H, Rief M, Wieske V, Estrella M, Martus P, Dewey M.
- DOI: 10.1056/NEJMoa2200963.
