Las nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA) recogen la evidencia en el mundo de la insuficiencia cardiaca (IC), que no se contemplaba en las guías europeas publicadas en el mes de septiembre de 2021. Las nuevas guías incluyen aspectos con visión práctica que conviene destacar en estos nueve puntos:
- Se definen cuatro tipos de insuficiencia cardiaca (IC): con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (FEVI < 40%) (IC-FEr), ligeramente reducida (41-49%) (IC-FElr), conservada ³ 50% (IC-FEc). En la definición de IC-FElr e IC-FEc debemos considerar el aumento de presiones ya sea mediante péptidos, medición no invasiva o invasiva por hemodinámica. Se incluye además el concepto de FEVI mejorada para referirse a aquellos pacientes con IC-FEr previa que ahora tienen una FEVI > 40%.
- Las etapas de la IC fueron revisadas para enfatizar las nuevas terminologías de “en riesgo” de IC para el estadio A y “pre-IC”. En el estadio A (paciente con factores de riesgo cardiovascular) es clave prevenir el desarrollo de IC, con terapias como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en todo paciente con diabetes y riesgo cardiovascular. En el estadio B (pacientes con cardiopatía estructural sin clínica) el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes tienen un nivel de evidencia I.
- En IC-FEr, la terapia médica incluye 4 clases de tratamiento: iSGLT2, betabloqueantes, antagonistas mineralocorticoide e inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI). El sacubitrilo/valsartán tiene indicación I-A, siendo la primera opción de tratamiento por delante del IECA, dejando el IECA solo en caso de no existir posibilidad de tratamiento con ARNI. Además, el ARNI es coste efectivo respecto al IECA por la reducción en eventos cardiovasculares. Con una indicación IIb se recogen nuevas terapias como vericiguat, ácidos grasos poliinsaturados y quelantes de potasio en pacientes con hiperpotasemia e IC.
- En pacientes con IC-FElr, los iSGLT2 presentan un nivel de recomendación IIa tras EMPEROR-Preserved y el resto de los tratamientos usados en pacientes con FEVI < 40%, (IECA-ARA-ARNI; antagonistas mineralcorticoide y betabloqueantes) reducen su evidencia a IIb.
- En pacientes con IC-FEc, los iSGLT2 tienen la misma indicación IIa siguiendo los datos del subestudio de EMPEROR-P en aquellos pacientes con FEVI > 50%, y mineralocorticoide, ARNI o ARA-II tienen indicación IIb. Los betabloqueantes no tienen indicación en este grupo de pacientes.
- Por fin en unas guías se refleja que aquellos pacientes con FEVI recuperada deben de mantener el tratamiento de IC-FEr.
- La cardiopatía amiloide tiene nuevas recomendaciones para el tratamiento que incluye detección de cadenas ligeras monoclonales en suero y orina, gammagrafía ósea, análisis genético, terapia estabilizadora de tetrámeros y anticoagulación
- Pacientes con IC avanzada que deseen prolongar la supervivencia debe derivarse a un equipo especializado en IC avanzada, los cuales evalúan la idoneidad para terapias avanzadas de IC y usos paliativos, incluidos inotrópicos.
- Se proporcionan recomendaciones para las diferentes comorbilidades en pacientes con deficiencia de hierro, anemia, hipertensión, trastornos del sueño, diabetes tipo 2, fibrilación auricular, enfermedad de las arterias coronarias y neoplasia.
En resumen, se trata de unas guías, como suelen ser siempre las americanas, muy prácticas y quizá más cercanas a la práctica clínica. Llama la atención la diferente valoración de la misma evidencia, como puede ocurrir con los ARNI entre las guías a ambos lados del Atlántico, sin nuevos estudios entre una y otra recomendación. Parece claro que en la IC, el tiempo es un factor clave, y las guías americanas optan por la optimización precoz en el menor tiempo posible y con el mejor tratamiento desde el inicio. Por otra parte, recoge la evidencia del EMPEROR-Preserved, y el cambio clave del uso de empagliflozina, con diferente nivel de evidencia en todo paciente con IC, con independencia de la FEVI que presente.
Otro punto fundamental es el papel clave de la atención primaria y de la prevención, enfatizado en el estadio A, donde tenemos herramientas en la prevención y en el estadio B con la nueva nominación de “pre-IC”. Además, es importante el diagnóstico precoz de IC, por lo que la determinación en pacientes con disnea de péptidos se convierte en indicación IA, para poder acelerar el diagnóstico y el tratamiento modificador de la enfermedad.
Referencia
- Paul A. Heidenreich, Biykem Bozkurt, David Aguilar, Larry A. Allen, Joni J. Byun, Monica M. Colvin, Anita Deswal, Mark H. Drazner, Shannon M. Dunlay, Linda R. Evers, James C. Fang, Savitri E. Fedson, Gregg C. Fonarow, Salim S. Hayek, Adrian F. Hernandez, Prateeti Khazanie, Michelle M. Kittleson, Christopher S. Lee, Mark S. Link, Carmelo A. Milano, Lorraine C. Nnacheta, Alexander T. Sandhu, Lynne Warner Stevenson, Orly Vardeny, Amanda R. Vest, and Clyde W. Yancy.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 24:S0735-1097(21)08394-7. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.011. Epub ahead of print. PMID: 35379504.
