Las guías de 2020 de la European Society of Cardiology (ESC) sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) recomiendan una estrategia invasiva temprana, durante las primeras 24 horas desde el ingreso, en aquellos pacientes de alto riesgo. Sin embargo, la evidencia científica al respecto es heterogénea y limitada.
El objetivo del estudio fue analizar el impacto pronóstico del intervalo de tiempo entre el ingreso y la estrategia invasiva. Los investigadores realizaron un análisis retrospectivo del registro nacional SWEDEHEART que recoge información sobre todos los pacientes hospitalizados por sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) en Suecia. Se incluyeron 34.666 pacientes ingresados por SCASEST desde 2013 a 2018 (79,9% infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y 20,1% angina inestable) y se compararon dos cohortes de pacientes, una con un intervalo de tiempo < 24 horas y otra con un intervalo de tiempo entre las 24-72 horas.
El objetivo principal fue analizar la mortalidad por todas las causas y eventos adversos mayores (MAE), definido como un objetivo compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización por infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o ictus isquémico. Como objetivo de seguridad se evaluaron los sangrados mayores durante la hospitalización o reingreso por sangrado.
La mediana del intervalo de tiempo desde el ingreso hasta la estrategia invasiva fue de 32,8 horas (percentiles 25 y 75, 20,4 a 63,8 horas). Un mayor intervalo de tiempo, sobre todo a partir de las 96 horas, se acompañó de una mayor mortalidad por todas las causas e incidencia de MAE. Sin embargo, no se observó un intervalo de tiempo dentro de las primeras 96 horas desde el ingreso que se asociase de manera significativa con un mayor beneficio pronóstico. La estrategia invasiva dentro de las 24-72 horas no se asoció con un peor resultado en los objetivos principales de mortalidad por todas la causas y MAE, en comparación con la estrategia invasiva temprana en < 24 horas (mortalidad por todas las causas: riesgo relativo 1,01, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,92-1,11; MAE: riesgo relativo 1,04, IC 95%: 0,98-1,12). En el análisis de subgrupos se observó un beneficio relativo de la estrategia invasiva temprana en pacientes no diabéticos, pacientes con escasa elevación de troponinas y en mujeres, pero no en otros grupos de alto riesgo definidos por edad o por GRACE 2.0 score.
Los autores concluyen que sus resultados no apoyan la recomendación actual de la estrategia invasiva temprana en el SCASEST, especialmente en pacientes de alto riesgo. Además, sugieren que el momento idóneo de la coronariografía invasiva debería basarse en decisiones individuales, integrando síntomas y factores de riesgo, en vez de un intervalo de tiempo predeterminado.
Comentario
El SCASEST se caracteriza por la ruptura repentina de una placa ateroesclerótica inestable que genera isquemia por trombosis suboclusiva y embolización distal del material trombótico. En la literatura se ha planteado un posible beneficio teórico de la estrategia invasiva precoz al identificar y tratar la lesión, disminuir el tamaño del infarto y prevenir nuevos eventos isquémicos. Aunque este beneficio está bien definido en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, la evidencia es más heterogénea y limitada en el escenario del SCASEST.
En los ensayos clínicos publicados hasta la fecha la estrategia invasiva temprana sistemática no ha demostrado beneficio isquémico ni pronóstico. No obstante, dos ensayos clínicos aleatorizados presentaron una reducción significativa de muerte y eventos isquémicos en pacientes de alto riesgo. El primero fue el ensayo TIMACS1 en 2010, en el que la estrategia temprana < 24 horas (frente a > 36 horas) mostró una reducción del compuesto de muerte, infarto de miocardio, isquemia recurrente e ictus en pacientes con GRACE score > 140 (riesgo relativo 0,65; IC 95%: 0,48-0,89; p = 0,006). Posteriormente, en 2017 fue publicado el ensayo VERDICT2, donde la estrategia temprana < 12 horas (frente a 48-72 horas) en pacientes con GRACE score > 140 mostró una reducción del compuesto de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, hospitalización por isquemia refractaria y hospitalización por insuficiencia cardiaca (riesgo relativo 0,81; IC 95%: 0,67-1,01; p = 0,023). En función de estos resultados las guías europeas de 2020 sobre el manejo del SCASEST recomiendan (clase 1A) un manejo invasivo temprano (< 24 horas) en aquellos pacientes que cumplan al menos un criterio de alto riesgo: (1) diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, (2) cambios dinámicos contiguos en el segmento ST/T indicativos de isquemia, (3) elevación transitoria del segmento ST o (4) una puntuación GRACE score > 140.
A lo largo de los años el perfil de los pacientes con un SCA ha cambiado, siendo estos cada vez más ancianos y presentando más comorbilidades. Además, ahora contamos con la ayuda de las troponinas de alta sensibilidad para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, así como nuevos avances en el tratamiento. En este sentido hay que tener en cuenta que los resultados del ensayo TIMACS, publicado hace 12 años, podrían no ser aplicables en la actualidad. En un metaanálisis3 de 2017 en el que se analizaron 8 ensayos clínicos, incluyendo el TIMACS, no se observó beneficio isquémico ni pronóstico en los pacientes de alto riesgo sometidos a una estrategia invasiva temprana. Además, en un pequeño estudio observacional publicado recientemente tampoco se observó un beneficio de la estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo4. Por tanto, como otros autores han señalado5,6, la evidencia disponible carece de la robustez suficiente como para establecer una recomendación 1A sobre el intervalo de tiempo óptimo de la estrategia invasiva en el SCASEST.
Ante esta discordancia en la evidencia, el registro SWEDEHEART presenta la mayor cohorte de pacientes con SCASEST contando con un mayor tiempo de seguimiento en comparación con los estudios previos. En la muestra se observó mayor mortalidad y MAE en aquellos pacientes evaluados a partir de las 96 horas. Este subgrupo de pacientes se caracterizó por tener mayores comorbilidades y menor elevación de troponinas, motivo por el cual posiblemente se intentase un manejo conservador en un primer lugar y esto retrasase la estrategia invasiva. Sin embargo, en comparación con un intervalo de 24-72 horas, la estrategia invasiva temprana en < 24 horas no se asoció con un mejor pronóstico, ni siquiera en los grupos de alto riesgo. Incluso, en contra de lo que aparentemente se esperaba, se observó un beneficio relativo en grupos de bajo riesgo como mujeres, no diabéticos o mínima elevación de troponinas. Es probable que estos resultados en pacientes de bajo riesgo se expliquen por una infraestimación inicial del riesgo por parte del clínico, que existan otros factores de confusión no detectados en el registro o simplemente se deba al azar. Por lo tanto, se debe ser cauto al realizar recomendaciones sobre estos subgrupos de bajo riesgo.
En el debate actual sobre el momento óptimo para la estrategia invasiva, los resultados del registro SWEDEHEART contradicen las recomendaciones de las guías europeas. Aunque estos resultados deben manejarse con cautela debido a ciertas limitaciones del estudio. En primer lugar, debido a la naturaleza del registro, tras el alta solo se contabilizaron los infartos agudos de miocardio que ocurrieron a partir de los 30 días del primer evento. Esta pérdida de información en el seguimiento puede haber originado un sesgo en la valoración del pronóstico de los pacientes. Por otro lado, se excluyeron del registro los pacientes fallecidos no evaluados dentro de las 72 horas posteriores al ingreso para evitar el sesgo de tiempo inmortal. Aunque necesario para el análisis estadístico, podríamos preguntarnos si se podría haber prevenido el desenlace fatal en aquellos que fallecieron entre las 24-72 horas si hubiesen recibido a una estrategia invasiva temprana.
En conclusión, teniendo en cuenta los resultados y limitaciones del registro SWEDEHEART, así como los datos heterogéneos de los ensayos clínicos publicados hasta la fecha, es razonable poner en duda el beneficio pronóstico del manejo invasivo temprano en el SCASEST de alto riesgo. Por otro lado, es cierto que esta estrategia puede contribuir a disminuir la estancia hospitalaria e incluso reducir el riesgo de sangrado en pacientes que no precisan tratamiento antitrombótico, pero a costa de una mayor sobrecarga de los laboratorios de hemodinámica. El presente registro sugiere como óptima una estrategia invasiva dentro de las primeras 72 horas desde el ingreso, sin necesidad de ir contra reloj ni tampoco demorarla más allá de las 96 horas. A la espera de nuevos ensayos clínicos aleatorizados de mayor potencia, como el ensayo RAPID N-STEMI en curso, el momento óptimo de la estrategia invasiva en el SCASEST debe de individualizarse según el perfil de cada paciente y los recursos de cada centro.
Referencia
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- EuroIntervention 2022 Mar 31;EIJ-D-21-00982.
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