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Epidemiología de la endocarditis en pacientes sometidos a SAVR o TAVI. Análisis comparativo

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La estenosis aórtica es la patología valvular más prevalente y su tratamiento pasa por el recambio valvular aórtico, ya sea quirúrgico o percutáneo. Una de las complicaciones, potencialmente letal, es la aparición de endocarditis, cuya incidencia se estima hasta 100 veces superior respecto a su aparición sobre válvula nativa1.

El objetivo de este estudio fue analizar la incidencia y los factores de riesgos que se asociaban a la aparición de endocarditis en pacientes sometidos a recambio valvular aórtico, ya sea quirúrgico (SAVR) o percutáneo (TAVI) en Reino Unido. Para ello, se identificaron todos los pacientes, entre 2007 y 2016, cuyo motivo de ingreso principal fue endocarditis infecciosa y que habían recibido previamente estas terapias, de la base de datos procedentes del instituto de investigación cardiovascular dependiente del NHS (NICOR: National Institute for Cardiovascular Outcomes Research). Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, donde se estableció como endpoint primario la incidencia de endocarditis en el seguimiento, análisis de incidencia acumulada y ratio de incidencia por 1.000 personas/año. De los 14.195 pacientes sometidos a TAVI, 140 desarrollaron endocarditis infecciosa con una media de seguimiento de 24,5 meses (incidencia global de 3,57 por 1.000 personas-año intervalo de confianza del 95%: [IC 95%]: 3,0-4,21). En cuanto a los pacientes quirúrgicos, aparecieron 2.057 casos de endocarditis infecciosa del total de 91.962 pacientes con una media de 53,9 meses de seguimiento, incidencia global de 4,81 por 1.000 personas-año (IC 95%: 4,61-5,03). La incidencia acumulada a 60 meses fue significativamente superior en SAVR respecto a TAVI (2,4% [IC 95%: 2,3-2,5] frente al 1,5% [IC 95%: 1,3-1,8], hazard ratio 1,60; p < 0,001). La mayor incidencia en SAVR fue consistente a lo largo de todos los subgrupos, a pesar de que se identificaron dos factores de confusión potenciales como fue la intervención urgente y la función renal, por lo que los autores concluyen que SAVR se comporta como un factor predictor independiente de endocarditis. En la cohorte global, la edad se identificó como un factor de riesgo, de forma que pacientes más jóvenes tenían más probabilidad de presentar endocarditis. El sexo masculino (HR 1,48; 1,35-1,62; p < 0,001), presencia de fibrilación auricular (HR 1,17; 1,04-1,31; p 0,009) o diálisis (HR 2,76; 1,78-4,30; p < 0,001) fueron identificados como factores de riesgo de endocarditis.

En conclusión, del presente estudio se deriva que la endocarditis infecciosa es rara en pacientes sometidos a recambio valvular aórtico, siendo más frecuente su incidencia en paciente sometidos a sustitución quirúrgica.

"La incidencia acumulada a 60 meses fue significativamente superior en SAVR respecto a TAVI (HR 2,4% [IC 95%: 2,3-2,5] frente al 1,5% [IC 95%: 1,3-1,8]; HR 1,60; p < 0,001)", explica el Dr. Sergio López Tejero Tuitéalo

Comentario

La potencial expansión de la técnica de reemplazo valvular transcatéter (TAVI) a pacientes de bajo riesgo quirúrgico tras los buenos resultados reportados en los ensayos PARTNER 3, Evolut Low Risk y NOTION, hace imprescindible la consideración de las posibles complicaciones que pudieran aparecer a medio-largo plazo. En este sentido, la endocarditis infecciosa podría definirse como un factor limitante para su uso en este tipo de pacientes, si su aparición fuera mayor con esta técnica.

Este artículo nos muestra un estudio de cohortes retrospectivo en el que se analiza la incidencia de endocarditis infecciosa en todos los pacientes, inscritos en el registro nacional, sometidos a recambio valvular aórtico en Reino Unido (independientemente de la técnica) durante un amplio periodo de tiempo, constituyendo una muestra de > 105.000 pacientes (14.194 TAVI, 91.962 SAVR). Para evitar un posible factor de confusión de aquellos pacientes sometidos a SAVR por endocarditis sobre válvula nativa, solo fueron admitidos aquellos en los que el diagnóstico de endocarditis se realizó mínimo 72 horas posterior al implante. El resultado nos muestra una menor incidencia de esta en pacientes tratados con implante transcatéter, en orden con la mayoría de los resultados reportados en la literatura, y que muy bien se recogen también en este artículo. Cabe destacar que en la mayoría de ellos, al igual que en el presente estudio, hay desproporción en la cantidad de pacientes sometidos a SAVR respecto a TAVI, hecho que encuentra una explicación temporal en tanto en cuanto la técnica mínimamente invasiva se convirtió en revolucionaria en la segunda década de siglo. Sin embargo, en los sucesivos análisis realizados, no se define esto como potencial factor de confusión.

"La endocarditis infecciosa es rara en pacientes sometidos a recambio valvular aórtico, siendo más frecuente su incidencia en paciente sometidos a sustitución quirúrgica en esta cohorte", dice el Dr. Sergio López Tejero Tuitéalo

En segundo lugar, habría que mencionar el mayor riesgo quirúrgico valorado según Euroscore logístico, mucho mayor en pacientes sometidos a TAVI que a cirugía (18,82 frente a 6,19). Este dato, podría estar influenciado por la gran diferencia en la media de edad que había entre ambos grupos (81,5 frente a 69,5), algo que tradicionalmente se ha relacionado con mayor riesgo de sufrir endocarditis2. Por tanto, y a pesar de ser pacientes potencialmente más vulnerables, este trabajo contribuye a confirmar la seguridad de la técnica a este respecto, postulándose incluso como más segura; si bien la menor expectativa de vida de estos pacientes podría ejercer un papel de confusión a este respecto, lo que explicaría la aparición de la edad joven como FR.   

Otro aspecto a tener en cuenta es el seguimiento, cuya mediana es algo más del doble en paciente con SAVR respecto a TAVI. Posiblemente influenciado por la edad como se comentaba anteriormente, los autores concluyen que no les sugiere que pueda actuar como factor de confusión, ya que la inmensa mayoría de los casos aparecen en los primeros 24 meses, tal y como se recoge en el material suplementario. Ahí puede observarse como la incidencia es mucho mayor en los primeros 6 meses en pacientes sometidos a SAVR y cómo se va equiparando posteriormente hasta los 24 meses. Hay trabajos que postulan esta tendencia como consecuencia de la mayor exposición de los tejidos en la cirugía con esternotomía respecto a TAVI. En el seguimiento a muy largo plazo su aparición es testimonial < (3%).

En cuanto a la función renal, en ambas cohortes se confirma su importante influencia en la aparición de esta patología, muy especialmente en aquellos pacientes sometidos a hemodiálisis, cuya explicación podría hallarse en la necesidad de punción vascular continua, el estado de inmunodeficiencia relativa de estos pacientes, así como la vulnerabilidad de las barreras fisiológicas naturales que evitan la traslocación bacteriana. Para el resto de los factores (sexo y FA) no se encuentra una explicación plausible que pudiera justificarlos.

Por último, concluir que los autores mencionan como limitaciones el posible infradiagnóstico de la patología (ya que la incidencia global es realmente baja) al basarse en un registro informático en el que se haya podido codificar mal o, simplemente, obviar el diagnóstico. En este sentido, también podría haberse inducido como error el diagnóstico de SAVR y posterior endocarditis cuando fuera esta la responsable de realizar SAVR como parte de su tratamiento sobre válvula nativa. Aunque las limitaciones comentadas a lo largo de toda la referencia -que suelen ser comunes a la mayoría de los estudios realizados en este ámbito- podrían modificar los hallazgos, la realidad es que este estudio, unido a otros de su misma índole, nos consolida el papel de la TAVI como técnica segura en el largo plazo de los pacientes con estenosis aórtica, y nos permite afirmar que la endocarditis infecciosa no es más frecuente con este tipo de técnica. 

Referencia

Risk of infective endocarditis after surgical and transcatheter aortic valve replacement

  • Cahill TJ, Raby J, Jewell PD, Brennan PF, Banning AP, Byrne J, Kharbanda RK, MacCarthy PA, Thornhill MH, Sandoe JAT, Spence MS, Ludman P, Hildick-Smith DJR, Redwood SR, Prendergast BD.
  • Heart. 2022 Apr;108(8):639-647. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320080.

Bibliografía

  1. Thornhill MH, Jones S, Prendergast B, et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. Eur Heart J 2018;39:586–95.
  2. Janszky I, Gémes K, Ahnve S, et al. Invasive procedures associated with the development of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2018;71:2744–52.

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