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Prevención primaria de muerte súbita en la IC-FEr de etiología no isquémica: papel del DAI

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La muerte súbita es una complicación devastadora de los pacientes insuficiencia cardiaca (IC). Las directrices actuales recomiendan el desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención de la muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr), específicamente aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% después de al menos 3 meses de tratamiento optimizado de la IC.

El beneficio del DAI en pacientes con IC-FEr de etiología isquémica es de sobra conocido y ha sido ampliamente documentado en contraposición con la utilidad en la etiología no isquémica, donde la evidencia parece menos fuerte. Los distintos mecanismos de acción de los fármacos usados en IC son ampliamente conocidos: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina (IECA o ARA-II), los betabloqueantes (BB) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) actúan contrarrestando las acciones nocivas de la angiotensina II, la norepinefrina y la aldosterona, respectivamente. La inhibición de la neprilisina potencia las acciones de los péptidos natriuréticos endógenos que mitigan el remodelado ventricular adverso. Un considerable número de ensayos clínicos han demostrado que BB, MRA e inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) tienen un efecto favorable en la reducción de la muerte súbita cardiaca en IC-FEr.

Más reciente se han publicado datos que sugieren un efecto beneficioso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) para reducir las arritmias ventriculares graves y muerte cardiaca en pacientes con IC-FEr, siendo su mecanismo de acción menos conocido (parece estar en relación con la mejoría del remodelado miocárdico tanto estructural como electromecánico y su actuación a nivel del equilibrio entre el tono simpático-parasimpático).

Los autores concluyen que en la era actual de nuevos fármacos para la IC-FEr y con el uso óptimo de terapias modificadoras de la enfermedad (BB, MRA, ARNI y iSGLT2), es posible que debamos reconsiderar la necesidad y el momento adecuado para el uso de DAI como prevención primaria de la muerte súbita, especialmente en aquellos pacientes con IC-FEr de etiología no isquémica. 

Comentario

Interesante artículo de revisión sobre la indicación y el momento ideal para el implante de DAI en prevención primara en IC-FEr sobre todo en etiología no isquémica. Es sabido que el DAI ha demostrado en multitud de estudios su utilidad en la reducción de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca, siendo esta una de las complicaciones más temidas tanto para cardiólogos como para pacientes y familiares. Sin embargo, la selección del paciente que se va a beneficiar de la instauración de esta terapia en prevención primaria parece estar siendo sometida en los últimos tiempos a debate, ya que estos estudios son clásicos y en la actualidad disponemos de nuevas terapias farmacológicas. Además, a raíz de estudios como el DANISH la indicación para la IC-FEr de etiología no isquémica, sintomática (NYHA II o III) con FEVI > 35% y expectativa de vida > 1 año está siendo discutida y actualmente ha sufrido un downgrading con una recomendación II nivel de evidencia A. También el consenso proporcionado por la Heart Failure Association en 2019 sugirió que se puede considerar no implantar un DAI en pacientes con IC-FEr no isquémica que (i) tienen más de 70 años, o (ii) tiene síntomas avanzados (NYHA clase III/IV), o (iii) tiene comorbilidad que acorta la vida y por tanto es probable que fallezcan por otra causa distinta a la muerte súbita arrítmica.

Las terapias modificadoras de la enfermedad (BB, ARNI, MRA y iSGLT2) pueden inhibir las taquiarritmias ventriculares mediadas por neurohormonas, y también pueden mitigar el desarrollo de remodelado adverso que puede causar muerte súbita (fallo rápido y en cascada de las microadaptaciones miocárdicas en IC, que puede conducir a asistolia, disociación electromecánica o bradiarritmia terminal). Además del efecto antiarrítmico de los fármacos se ha demostrado mejoría en la fracción de eyección por un remodelado inverso, que ocurre hasta en un 37% de los pacientes tras la instauración de tratamiento médico óptimo, se señala en el artículo. Así, en el contexto actual parece imperativo mejorar primero la implementación de la terapia médica dirigida por las guías y luego reevaluar la necesidad de la implantación de un DAI, señalan los autores.

.@laura_jordanm: "Para optimizar la prevención primara de la muerte súbita en IC no isquémica es imperativo mejorar primero la implementación de la terapia médica y luego reevaluar la necesidad del implante de un DAI". #BlogSEC Tuitéalo

En cuanto a los plazos de espera tras la instauración del tratamiento médico óptimo hasta indicar el implante de DAI en prevención primaria, los autores revisan más detalladamente los datos del estudio PROVE-HF, que mostró que el 32% de los pacientes mejoraron su fracción de eyección a > 35 % a los 6 meses y 62% a > 35 % a los 12 meses después del inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán.  Estos hallazgos tienen implicaciones clínicas potenciales:

  • En pacientes sin DAI en el momento del inicio de sacubitrilo/valsartán, una proporción sustancial de pacientes puede tener suficiente remodelado ventricular favorable para no precisar más de la terapia de implante de desfibrilador.
  • El transcurso del tiempo de mejora favorable de la FEVI puede continuar durante al menos 12 meses.

En cuanto a los iSLGT2, los autores referencian un estudio de cohortes basado en la población que incluyó 399.810 pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2, en el que los iSGLT2 se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y arritmias de nueva aparición (17% menos riesgo de arritmias de nueva aparición) en comparación con los que no toman iSGLT2; sin embargo, este estudio tiene las limitaciones inherentes a su diseño. El estudio EMPA-REG OUTCOME mostró que la administración de la empagliflozina redujo significativamente la muerte cardiovascular, incluida la muerte súbita, y un análisis post hoc del estudio DAPA-HF se evaluó el efecto de la dapagliflozina, en comparación con el placebo, en el compuesto de la primera aparición de cualquier arritmia ventricular grave, paro cardiaco reanimado o muerte súbita, revelando una reducción significativa del endpoint combinado en el grupo de dapagliflozina (hazard ratio 0,79; intervalo de confianza del 95%: 0,63-0,99; p = 0,037).

Por tanto, a raíz de estos datos los autores sugieren a la hora de seleccionar los pacientes para implante de DAI en prevención primaria en IC-FEr de etiología no isquémica (NYHA II o III), valorar la FEVI a los 3, 6 y 12 meses para valorar implantar DAI finalmente si es de < 35%. No obstante, recomiendan considerar la necesidad de un implante más temprano de DAI en pacientes con IC de etiología no isquémica en presencia de fibrosis de la pared media determinada por RTG en la resonancia magnética cardiaca, edad joven y miocardiopatías familiares con alto riesgo de muerte súbita.

"Se ha de considerar el implante temprano de DAI en pacientes con IC no isquémica en presencia de fibrosis, edad joven y en miocardiopatías familiares con alto riesgo de muerte súbita", señala @laura_jordanm. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Prevention of sudden death in heart failure with reduced ejection fraction: do we still need an implantable cardioverter-defibrillator for primary prevention?

  • Abdelhamid M, Rosano G, Metra M, Adamopoulos S, Böhm M, Chioncel O, Filippatos G, Jankowska EA, Lopatin Y, Lund L, Milicic D, Moura B, Gal TB, Ristic A, Rakisheva A, Savarese G, Mullens W, Piepoli M, Bayes-Genis A, Thum T, Anker SD, Seferovic P, Coats AJS.
  • Eur J Heart Fail. 2022 Jun 26. doi: 10.1002/ejhf.2594. Epub ahead of print. PMID: 35753058.

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