El objetivo del SECURE es comparar la estrategia de prevención secundaria tras un infarto de miocardio con un comprimido que contiene ácido acetilsalicílico (AAS), ramipril y atorvastatina frente al tratamiento estándar.
Para ello se diseña un estudio fase 3 abierto, multinacional, aleatorizado y controlado en el que se aleatorizan 1:1 a 2.499 pacientes con un infarto tipo 1 en los 6 meses previos, que sean mayores de 75 años o mayores de 65 años, con al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes mellitus, aclaramiento de creatinina entre 30-60 ml/min/1,73 m2, infarto de miocardio previo al evento índice, revascularización coronaria previa (percutánea o quirúrgica) o accidente cerebrovascular previo. Eran excluidos del estudio los pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral y aquellos que estaban pendientes de revascularización hasta que esta no se realizara.
Los pacientes asignados al brazo del policomprimido recibían una dosis fija de 100 mg de AAS, una dosis creciente de ramipril hasta un objetivo de 10 mg si el paciente lo toleraba y una dosis de atorvastatina que podía ser 20 o 40 mg en función de los resultados de las analíticas sanguíneas realizadas. Los pacientes en la rama de atención estándar recibieron tratamiento según se indica en las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología. Se realizó un seguimiento con visitas presenciales hasta el mes 24 y telefónicas hasta el mes 48 posinclusión.
El objetivo principal era un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio tipo 1 no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización urgente. El objetivo secundario fue un compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio tipo 1 no fatal o accidente cerebrovascular no fatal. Se realizaron test de adherencia y de satisfacción con el tratamiento.
Con una mediana del tiempo de seguimiento de 36 meses, el objetivo principal ocurrió en 118 de 1.237 pacientes (9,5%) en el grupo del policomprimido y 156 de 1.237 (12,7%) en el de la atención habitual lo que supone un cociente de riesgo 0,76, intervalo de confianza del 95%: 0,60-0,96; p = 0,02). Igualmente se produjo una reducción del objetivo secundario con el tratamiento con el policomprimido, 101 pacientes (8,2%) y 114 (11,7%) en el grupo de tratamiento estándar (hazard ratio 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,54-0,90; p = 0,005). Los resultados fueros consistentes en los subgrupos preespecificados y no hubo diferencias en los eventos adversos.
Si nos fijamos en la adherencia, nuevamente encontramos diferencias a favor del grupo de tratamiento con policomprimido (70,6%) frente a tratamiento estándar (62,7%) con una relación de riesgo de 1,13, intervalo de confianza del 95%: 1,06-1,20) a los 6 meses.
Comentario
El SECURE es el primer estudio que tiene potencia suficiente para demostrar que la administración de un policomprimido reduce eventos cardiovasculares en pacientes con infarto previo.
En un editorial acompañante al artículo, Thomas J, Wang, nos recuerda que la idea de administrar varios fármacos en una única píldora para reducir los eventos cardiovasculares cumplirá 20 años próximamente. Los beneficios teóricos de esta estrategia estarían en relación con la reducción de las barreras para la prescripción de fármacos por parte de los médicos y una mayor adherencia de los pacientes. Los inconvenientes podrían derivarse de que la combinación de una dosis fija de fármacos podría no ser suficiente para conseguir un adecuado control de los factores de riesgo en algunos pacientes y que enfatizar el tratamiento farmacológico podría menoscabar la importancia de las medidas encaminadas a la promoción de un estilo de vida cardiosaludable.
El beneficio que se observó en el SECURE se produjo a pesar de las altas tasas de uso de terapias basadas en la evidencia en el grupo de atención habitual, pero en el grupo de tratamiento con policomprimido había más pacientes que recibían estatinas de alta intensidad. Sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos en la tensión arterial ni en los niveles de LDL por lo que surgen hipótesis que tratan de explicar el motivo de la superioridad del policomprimido en la prevención secundaria, como los posibles beneficios de las estatinas no relacionados con la disminución de los niveles de LDL o que una mayor adherencia se podría asociar con mejoría en niveles de factores de riesgo no medidos.
En conclusión, el policomprimido ha demostrado en estudios previos un control similar o incluso mejor de los factores de riesgo cardiovascular en la prevención secundaria respecto al tratamiento convencional, pero hasta la fecha no se había constatado que fuera superior para la prevención de eventos cardiovasculares.
Referencia
Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention
- Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, Quesada AJ, Owen R, Fernández-Ortiz A, Marin Ortuño F, Vázquez Rodríguez JM, Domingo-Fernández A, Lozano I, Roncaglioni MA et al for the SECURE Investigators.
- N Engl J Med 2022;387:967-77.
